うつ病の病前性格・心因・状況因

病前性格についての再考

http://jams.med.or.jp/symposium/full/129015.pdf
から採録
概観すれば著者の言うようなことになる
メランコリーもすこし分が悪い

*****
うつ病の病前性格・心因・状況因
坂元薫

うつ病の病前性格研究は，わが国やドイツで行われてきた類型論的研究と英米圏で
行われてきた次元論的研究に大別できる．
他者配慮性，几帳面，過度の良心性，責任感の強さ，仕事熱心などの性格特徴から
なるメランコリー親和型性格を基盤として役割の変換や喪失を意味する状況変化のも
とにうつ病が生じることがわが国の臨床家の一般的な見解となっている．しかし近年
では，メランコリー型性格のうつ病特異性に疑義を呈するような計量精神医学的研究
も現れ，この点に関する実証的研究が必要とされている．
一方，弱力性優位のメランコリー型性格に熱中性，凝り性，徹底性という強力性の
標識が混入する度合いが高くなるほど，すなわち執着性格，さらにはマニー親和型性
格の様相を帯びるほど，双極性経過を呈しやくなるという笠原の先見的な示唆は
Zerssen により実証的に確認されることとなった．
こうした類型論的研究に対し，種々の人格特性を個別的に評価する次元論的研究で
は，うつ病患者の病前には有意に高い「神経質neuroticism」得点が見られるが，それ
はうつ病に特異的な所見ではなく，他の精神障害の病前にも広く見られるという所見
が得られている．
うつ病を始め気分障害の発症と病前性格の関連を2 方向から考えてみたい．第一
は，「病前性格はライフイベントの衝撃の拡大鏡/フィルターとなる」という観点であ
る．例えば，「神経質」得点の高い個人は，そうでない個人に比べ，同等のライフイベ
ントからより強い衝撃を受けることになり，それだけ精神疾患に罹患しやすくなるの
であろう．第二には，「気分障害関連遺伝子群が病前性格形成に関与しうる」可能性で
ある．例えば，マニー型性格は双極性障害の生物学的素因が直截に性格面に表現され
たものであり，マニー型性格は一種のsubclinical mood disorder なのかもしれない．
一方，病前性格は，気分障害の遺伝的素因に対する対処スタイルとして醸成されるも
のでもあろう．例えば，メランコリー型性格は，単極性うつ病の遺伝的素因を有する
者の発病に対する防衛努力の結果とみなせるかもしれない．

はじめに
人格を舞台として現象する疾患が精神障害
であり，病者の人格への理解を抜きにした精
神科臨床は考えられない．
種々の精神疾患の病前性格研究の中でも，
うつ病をはじめとする気分障害をめぐるもの
は最も豊かな成果があげられた領域である．
それだけに包含する内容も豊富であるが，本
稿では，まず気分障害と人格の関連に関する
仮説を概観し，いくつかの局面のうち気分障
害の病前性格をどの切り口で検討すべきかを
明らかにしておきたい．
そのうえでわが国やドイツで行われてきた
臨床的直感に基づく類型論的研究の成果を簡
単に整理し，そしてそれらが抱える問題点や
課題を明らかにしてみたい．次に英米圏で行
われてきた計量精神医学的実証性を重視する
次元論的研究の成果と臨床的意義を概観し，
最近の研究動向についても触れて行くことに
する．そのうえで類型論的研究と次元論的研
究の接点を探り，さらに気分障害発症に人格
がどのように関与するのかという本質的な問
題の解答の糸口も探って行きたい．
1．気分障害と人格との関連仮説
Akiskal ら1）は，気分障害と人格の関連につ
いて，以下のような5 つの可能性を示唆して
いる．
1）気分障害の素因としての人格
人格が気分障害発症の重要な成因の1 つと
なっているとする考えであり，病前性格はこ
の意味で用いられることが少なくない．
2）気分障害の病像・経過・予後に影響を
与える要因としての人格
人格障害の合併が，うつ病の治療予後を悪
化させることを指摘する報告は少なくない．
3）気分障害の「合併症」としての人格
気分障害の結果としてある特定の人格特性
が生じるという考え方である．気分障害の
state effect による人格の見かけ上の変化，す
なわち「病中人格」や気分障害を経たことに
よる人格変化すなわちpostmorbid personality
「病後人格」に相当するものである2）．
4）気分障害の軽症型としての人格
従来人格とみなされていたものが，軽症の
気分障害である可能性が最近指摘されてい
る．例えば循環病質として人格障害とされて
きたものが，DSM-
やICD-10 では気分循環
症として軽症の気分障害に分類されるように
なった．
5）気分障害と直交する次元としての人格
気分障害と人格はまったく無関係であると
いう可能性である．実際にはこの可能性の妥
当性は高くはないが，DSMⅢ以降におけるⅡ
軸設定の理念に見られる「精神障害と人格の
関係を一旦白紙に戻し，両者の内的連関を検
証していく」という姿勢を促進した考え方で
ある．
これらの各局面のうち病前性格研究の臨床
的意義を論じる際に，重要な視点を提供する
ものは，1）と2）である．
2．病前性格研究の意義
うつ病を初めとする気分障害に特異的な病
前性格が抽出できれば，それは気分障害の診
断だけでなく，気分障害の一次予防・早期発
見・再発予防にも貢献するであろう．さらに
病前性格が気分障害の臨床的病像に与える影
響を明らかにすることができれば，それは気
分障害の治療反応性・経過型やさらには長期
予後の予測に資することになろう．
3．類型論的病前性格研究の成果
類型論的病前性格研究は，メランコリー型
性格者がインクルーデンツ，レマネンツ的状
況のなかで内因性うつ病を発症させていくこ
とを繰り返し指摘してきた．そしてこうした
病前性格を有する者が安定する生活空間を模
索するという面からうつ病の発病予防も論じ
られてきた．
図1 に示したのは，気分障害の病前性格類
型の相互関係を著者なりに整理したものであ
る3）．他者配慮性，秩序愛，役割同一性，権威
への同一性，精力性の程度などの各標識にお
いてメランコリー型性格とマニー型性格が対
極に位置する．執着性格は，精力性の標識の
配分比重に注目してメランコリー型性格とマ
ニー型性格の間に位置づけてみた．循環気質
は，遺伝規定的な概念であり，メランコリー
型性格，マニー型性格，執着性格の基盤をな
す気質に相当するものと考えた．
笠原4）は，病前性格が気分障害の経過に与
える影響という観点から，早くから重要な指
摘をしている．すなわち弱力性優位のメラン
コリー型性格に精力性の混在する度合いが高
くなるほど，病相にも双極性成分が混入しや
すくなること，つまり（軽）躁病相や非定型
精神病像を呈しやすくなることが指摘され
た．精力性標識の配分比重が臨床像（病像―
経過型）に影響することが示唆されたわけで
ある．またメランコリー型性格に依存性，愁
訴性，誇張性というヒステリー的色彩の混在
する度合いが高くなるにつれて，神経症的な
病像を呈し治療抵抗性となることも指摘され
た．こうした臨床的示唆は，病前性格―発病
状況―病像―経過―治療への反応をセットに
して見るうつ病の笠原―木村分類におけるI
型，II 型，III 型の分類として結実することに
なった．
病前性格と経過型の連関性に関する臨床的
直感に基づくこうした示唆の妥当性は，
Zerssen ら5）によって実証的に確認されるこ
とになった（図2）．彼らは，気分障害患者42
例の経過型をブラインドにした上で，それら
の病前性格を病歴に基づいて後方視的に評価
した．そうしたところ，単極性うつ病群（D）
にメランコリー型性格が優位であること，そ
してBipolar II 群（BP II）にはメランコリー型
性格が優位の傾向があること，Bipolar I 群
（BP I）にはそれらと反対の傾向があり，さら
に単極性躁病群（M）では対他配慮性や秩序愛
は全く影をひそめ，自己中心性や支配性が目
立つマニー型性格が優位となることが示され
たのである．つまり，メランコリー型性格者
が単極性うつ病経過をとりやすく，マニー型
性格者が双極性経過を呈しやすいことが示唆
されたわけである．
4．メランコリー型性格は本当にうつ病
の病前性格か？
本来，臨床的直感に依拠する類型論的性格
把握は，操作・計量精神医学的研究にはなじ
みにくいものであるが，メランコリー型性格
の把握の客観化のためいくつかの人格検査が
開発されている．Zerssen らによって作成さ
れたF-list や笠原によるメランコリー型性格
のための質問紙などの自己評価式質問紙であ
る．こうした計量的人格検査を用いてメラン
コリー型性格が本当にうつ病の病前性格であ
るのかを検討した研究について概観すること
にする（表）．
ここにあげた7 つの研究のうち，Zerssen
ら（1969，1970），Frey（1977），佐藤ら（1992）
の研究では，単極性うつ病患者のメランコ
リー型性格得点が対照群（神経症，統合失調
症，双極性障害，健常者）よりも有意に高い
ことが報告されている．ただしZerssen らの
研究では，うつ病の重症度をANCOVA によっ
て統制すると有意差が消失することが指摘さ
れている．
またBech ら（1980）やCzernik ら（1986）
の研究では，単極性うつ病患者と双極性うつ
病患者のメランコリー型性格得点に有意差は
見られなかった．
さらに驚くべきことには，最近のFurukawa
ら6）（1997）の研究では，内因性単極性うつ病
患者のメランコリー型性格得点は，健常対照
群よりもむしろ低かったと報告されているの
である．
このように計量的手法による研究では，メ
ランコリー型性格のうつ病特異性に関して完
全な一致が得られていないことがわかる．今
後もこの問題に関してさらに追試が必要とな
るが，その際考慮すべき問題点について次に
検討して行きたい．
5．類型論的研究の今後の課題
次に類型論的研究の今後の課題について検
討してみたい．まず第一に，メランコリー型
性格に関するこれまでの知見や議論を意味あ
るものとするためには，メランコリー型性格
がうつ病に特異的な病前性格であることを次
元論的研究と同様の前方視的研究デザインに
よって実証する必要があろう．しかし，長年
月を要する前方視的研究によりメランコリー
型性格のうつ病特異性が実証されるのをただ
待つだけではなく，メランコリー型性格がう
つ病の病像，経過型，治療反応性，予後にど
のような影響を与えるかという臨床的に重要
な課題をめぐる研究がその間に実施されねば
ならない．メランコリー型性格がうつ病に特
異的であるか否かは別にして，メランコリー
型性格類型に相当する人がうつ病者に少なく
ないことは事実だからである．
また病前性格と単極・双極性経過の連関性
を確認したZerssen ら5）の所見は，もし実証さ
れれば，病前性格における精力性の比重によ
りpotential bipolar を予測できることを示唆
するもので臨床的にも極めて有用なものとな
るため，今後は他の研究グループの追試によ
り彼らの所見の妥当性が実証されることを期
待したい．
6．次元論的研究の成果と臨床的意義
1）次元論的人格モデルの提唱
次元論的人格理論のうち代表的なものとし
ては，Costa & McCrae らによる5 因子モデル
やCloninger による3 因子モデル（後に7 因
子モデルとなった）とがある．
Costa & McCrae ら7）が提唱した5 因子モデ
ルに依拠して開発された自己記入式性格質問
紙NEO-PI-R では，「神経質Neuroticism」，「外
向性Extraversion」，「開放性Openness」，「調
和性Agreeableness」，「誠実性Conscientiousness
」といった5 つの独立した人格特性が評
価される．
一方，Cloninger8）は，人格形成に関与する遺
伝生物学的側面に注目し，遺伝的に相互に独
立で人間の行動の決定に重要な役割を有する
3 つの神経伝達物質系に対応した3 つの人格
次元を仮定した．そうした3 つの気質の次元
として，セロトニン神経伝達系に依存した「損
害回避Harm Avoidance（HA）」，ドパミン神経
伝達系に依存する「新奇性追求Novelty Seeking（
NS）」，ノルアドレナリン神経伝達系が関
与する「報酬依存Reward Dependence（RD）」
が抽出された8）．この3 次元人格を評価する
ため，Cloninger によって自記式の3 次元人格
特性質問表TPQ（Tridimensional Personality
Questionnaire）が開発された9）．
その後，神経伝達物質と人格特性や行動と
の関連がそれほど単純なものではないことが
指摘され，神経伝達物質と人格特性や行動と
の単純な関連を弱めた形での修正がCloninger
によって行われ，7 因子モデルによる人
格特徴を測定する自記式の気質・性格検査質
問紙TCI（Temperament and Character Inventory）
が開発された10）．
2）次元論的人格モデルから見た気分障害
の病前性格
近年の英米圏における病前性格研究は，
state effect や病後人格変化によるバイアス
を排除するために，前方視的手法を用いたも
のが主流を占めるようになった．そしてそれ
らが一致して指摘するのは，「単極性うつ病患
者の病前には有意に高いNeuroticism が見
られるが，それはうつ病に特異的な所見では
なく他の精神障害でも広く見られる」という
所見である．したがって，次元論的アプロー
チによれば，うつ病に特異的な病前性格特徴
は存在しないということが現時点での結論と
いうことになろう．
現時点で次元論的研究がうつ病の臨床にお
いて有用な情報を提供しているのは，高い
Neuroticism 得点がうつ病の不良な予後予測
因子となるという報告以外には見当たらない
ようである．なお，報酬依存（RD）の低得点
あるいは損害回避（HA）の低得点が抗うつ薬
への良好な反応性を予測するという報告があ
るが，まだ予報的段階にあると見るべきであ
ろう．
7．気分障害の発症と病前性格の関連
ここでいよいよ，気分障害の発症に性格が
どのように関与するかという本質的な問題
に，神庭ら11）の論考を踏まえた上で，検討を加
えたい．
1）病前性格はライフイベントの衝撃の拡
大鏡/フィルターとなる
性格形成関連遺伝子群により規定され，ま
た養育環境，社会的環境要因による影響を受
けて形成される性格特徴はその個人特有の情
動認知スタイルや対処能力を形成することに
なる．そしてそれらは，通常環境を超える心
理社会的ストレッサー（過度に負荷的なライ
フイベント）が気分障害関連遺伝子群に与え
る衝撃を強化する拡大鏡となることもあれば
逆に緩和するフィルターとなることもある
（図3）．
例えば，「神経質」得点あるいは「損害回避」
得点の高い個人は，そうではない個人に比べ，
客観的には同等の心理社会的ストレス度を有
するライフイベントからより強い衝撃を受け
ることになり，それだけ精神疾患に罹患しや
すくなるのかもしれない．その際，どの精神
疾患に罹患するかは，その個人が有する精神
疾患関連遺伝子群の種類によるのであろう．
例えば，気分障害関連遺伝子群を有している
場合には，気分障害の発症へと導かれること
になろう．この仮説は，上述した「うつ病患
者の病前には有意に高い神経質得点が見られ
るが，それはうつ病に特異的な所見ではなく
他の精神障害でも広く見られる」という次元
論に立脚する病前性格研究が一致して指摘す
る所見によっても支持される．
一方，社会適応性に富んだ性格特徴を発展
させ，高い対処能力を備え，さらに良好な社
会的サポートを受ける機会に恵まれているよ
うな個人では，たとえ彼らが気分障害関連遺
伝子群を潜在させ，そのうえに客観的に見て
も過度の心理社会的負荷に曝されたとして
も，気分障害の発症へと至ることはないとい
うことにもなろう．
以上の仮説に立脚すれば，「気分障害に特異
的な病前性格類型あるいは病前人格特性は存
在しない」という，臨床家にとっては予想外
の結果が得られたとしても，なんら驚きには
値しないことにもなろう．
2）気分障害関連遺伝子群が病前性格形成
に関与する
気分障害関連遺伝子群が病前性格形成に関
与する可能性も否定できない．
（1）病前性格はsubclinical mood disorder
である
例えば，マニー型性格は，軽躁的気分や種々
の精力性の標識を基調としており，双極性障
害の生物学的素因が直截に性格面に表現され
たものであり，換言すればマニー型性格は一
種のsubclinical mood disorder であるという
可能性があろう（図4）．こうした個人に過度
の状況的・身体的負荷が加わった場合に，臨
床的に躁病と診断される病態を呈するように
なるのではないか．
躁病相だけでなくうつ病相も呈する双極性
障害においては，抑うつ性ならびに躁性の性
格特徴を同時あるいは交互に呈する体質的性
格特徴である循環気質に強く裏打ちされた執
着性格者が種々の負荷的状況下に双極性障害
を発症させる過程は，同様の仮説によって説
明可能かもしれない．つまり，循環気質（病
質）は，双極性障害の軽症型であるとする見
方である．
こうした見解を支持しているのが，DSM-Ⅳ
である．すなわち，軽躁，軽うつを長期にわ
たって頻繁に反復する気分循環性障害は，従
来は人格障害領域に分類されていたが，近年
になり，遺伝学的研究の成果ならびに気分安
定薬の有効性，さらに臨床的経過研究などの
知見により，双極性障害の軽症型であるとい
う見解が支配的となり，周知のように
DSM-Ⅲ以降，双極性障害に分類されるに至っ
たのである．
（2）病前性格は，気分障害関連遺伝子群を
有する者の発病への防衛努力の結果
である
一方，病前性格は気分障害の遺伝的素因に
対する対処活動スタイルとして醸成されるの
かもしれない．例えばメランコリー型性格は，
単極性うつ病の遺伝的素因を有する者のうつ
病展開性への防衛努力の結果，つまり気分障
害の遺伝的素因が間接的に性格面に表現され
たものとみなせるのかもしれない（図5）．
つまりメランコリー型性格が包含するいく
つかの人格特性のうちでも，その全体像を最
も強く刻印することになる「他者との円満性
に一貫して腐心する」その姿は，通常環境に
あっても彼らが日々曝される種々の心理社会
的ストレッサーからの衝撃を最小限にくいと
め精神的安定を維持するための必死の防衛的
な対処行動に他ならないのではないか．そう
した防衛努力が無限に繰り返され，いささか
疲弊した彼らが，彼らにとっては閾値上の心
理社会的ストレッサーに襲われた場合，その
対処スタイルは破綻を迎えることになる．そ
の破綻が彼らに潜むうつ病関連遺伝子群を震
撼させ，うつ病発症へと至るのかもしれない．
〔文献〕
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