禁煙治療を始めよう！
シンポジウム「禁煙治療を始めよう！」に出席。
福地義之助、佐々木温子、阿部眞弓、諸先生方のお話を聞く。
政府は「健康日本21」を発表し、9本の柱を示している。がん、糖尿病、アルコール、メンタルヘルスなどと並んで、たばこがある。
「健康日本21」から引用すると、
（４）たばこ
たばこは、がんや循環器病など多くの疾患と関連があるほか、妊娠に関連した異常の危険因子である。
目標は、たばこの健康影響についての十分な知識の普及、未成年者の喫煙防止(防煙) 、受動喫煙の害を排除し、減少させるための環境づくり（分煙）、禁煙希望者に対する禁煙支援について設定する。
これが政府の目標である。
詳細は以下のとおり。
| 4．たばこ | ||||||||||||||||||||||||||||
| 4．1 喫煙が及ぼす健康影響についての十分な知識の普及 指標の目安 | ||||||||||||||||||||||||||||
| ［知っている人の割合］ | 現状* | 2010年 | ||||||||||||||||||||||||||
| 4．1a 肺がん | 84.5％ | 100％ | ||||||||||||||||||||||||||
| 4．1b 喘息 | 59.9％ | 100％ | ||||||||||||||||||||||||||
| 4．1c 気管支炎 | 65.5％ | 100％ | ||||||||||||||||||||||||||
| 4．1d 心臓病 | 40.5％ | 100％ | ||||||||||||||||||||||||||
| 4．1e 脳卒中 | 35.1％ | 100％ | ||||||||||||||||||||||||||
| 4．1f 胃潰瘍 | 34.1％ | 100％ | ||||||||||||||||||||||||||
| 4．1g 妊娠に関連した異常 | 79.6％ | 100％ | ||||||||||||||||||||||||||
| 4．1h 歯周病 | 27.3％ | 100％ | ||||||||||||||||||||||||||
| *：平成10年度喫煙と健康問題に関する実態調査 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 用語の説明 | ||||||||||||||||||||||||||||
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| 4．2 未成年者の喫煙をなくす 指標の目安 | ||||||||||||||||||||||||||||
| ［喫煙している人の割合］ | 現状* | 2010年 | ||||||||||||||||||||||||||
| 4．2a 男性(中学1年) | 7.5％ | 0％ | ||||||||||||||||||||||||||
| 4．2b 男性(高校3年) | 36.9％ | 0％ | ||||||||||||||||||||||||||
| 4．2c 女性(中学1年) | 3.8％ | 0％ | ||||||||||||||||||||||||||
| 4．2d 女性(高校3年) | 15.6％ | 0％ | ||||||||||||||||||||||||||
| *：平成8年度未成年者の喫煙行動に関する全国調査 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 4．3 公共の場及び職場における分煙の徹底及び効果の高い分煙に関する知識の普及 指標の目安 | ||||||||||||||||||||||||||||
| ［分煙を実施している割合］ | 現状* | 2010年 | ||||||||||||||||||||||||||
| 4．3a 公共の場 | － | 100％ | ||||||||||||||||||||||||||
| 4．3b 職場 | － | 100％ | ||||||||||||||||||||||||||
| ［知っている人の割合］ | 現状* | 2010年 | ||||||||||||||||||||||||||
| 4．3c 効果の高い分煙に関する知識の普及 | － | 100％ | ||||||||||||||||||||||||||
| *：平成12年度中に調査する | ||||||||||||||||||||||||||||
| 用語の説明 | ||||||||||||||||||||||||||||
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| 4．4 禁煙支援プログラムの普及 指標の目安 | ||||||||||||||||||||||||||||
| ［禁煙支援プログラムが提供されている市町村の割合］ | ||||||||||||||||||||||||||||
| 現状* | 2010年 | |||||||||||||||||||||||||||
| 4．4a 全国 | － | 100％ | ||||||||||||||||||||||||||
| *：平成12年度中に調査する | ||||||||||||||||||||||||||||
| 用語の説明 | ||||||||||||||||||||||||||||
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禁煙の希望があるニコチン依存症患者に対する一定期間の禁煙指導について、保険点数上の評価を行うために、平成18年度の診療報酬改定で、ニコチン依存症管理料が新設された。
たばこには約200 種類以上の有害物質が含まれている。代表的な有害物質としては、ニコチン、一酸化炭素、タールがある。なかでも有名なのがニコチンで、しばらくたばこを吸っているとニコチン依存症になる。
タバコ依存症スクリーナー（TDS）または
ファーガーストロームニコチン依存症テスト（FTND）などをもちいて評価する。
たばこを吸う人の約7割がニコチン依存症であるという。
まずこんな感じの書類を使いながら、診断・説明・治療を進める。
禁煙治療の概要説明資料
禁煙治療に関する問診票
喫煙状況に関する問診票
呼気一酸化炭素濃度検査
禁煙宣言書
禁煙日記
禁煙すると、最初は身体面の禁断症状が出る。2、3日がピークで、5日で楽になる。そのあとは精神的ケアの問題になる。精神的な依存または行動習慣の問題に対して、行動変容プログラムを用いる。self-efficacy 自己効力感を持ってもらうことが大切。
禁煙していると、
イライラ
吸いたい気持ち
集中できない
手持ちぶさた
などで困る。
そこで、代わりの行動を提案する。
水を飲む
ガムを噛む
歯磨きをする
軽い体操をする
引き出しの整理をする
など、自分なりに代わりの行動を用意しておけば、喫煙を防止できる。
携帯で日々の禁煙成功を報告して、支えてもらうプログラムもある。
禁煙日記をつけるのも有効。
不安が強い場合には、メンタルケアに移行する。
禁煙は、最初の一週間が鍵である。可能な目標を決めて、支えてもらいながら、実行する。
最近は若い女性の喫煙率の上昇が、国民の健康を考える上では問題である。胎児、子供に悪影響があると繰り返し説明されても、上昇し続けている。
女性は、美容の観点から、禁煙を考えた方がいいとのスライドがあり、びっくりしつつ納得。多分、特殊メイクなのだろうけれど。
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日本は喫煙に関して非常に寛容な国で、先進国の中で特異な立場。開発途上国に比較してもなお、喫煙に対して寛容であり、なぜなのか、よく分からないらしい。
明治の昔、恩賜のタバコなどというものもあり、何となく、「大人のもの、ありがたいもの、男らしいもの、特権的なもの」というイメージができたのではないかとの意見もある。
ヨーロッパの中では、ドイツが喫煙に関して寛容なことで有名だったが、現在は国として禁煙推進策をとっている。
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面白い統計があり、全体的な健康度別に、禁煙についての意向を尋ねる。
健康な人は、そもそも関心がないので、禁煙の意志も少ない
少しだけ健康に問題のある人は、禁煙したいと積極的に考えている
かなり健康に問題のある人は、禁煙の意志はないと答えている
健康に問題のある人は、食事、運動、アルコール、タバコ、ストレス、このあたりに関心を払うのが当然なのだけれど、タバコについては、意識的に考えないようにしているらしく、これは依存症の結果であると解釈されている。
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J-CASTニュースからの抜粋
養老孟司の超刺激発言
「たばこの害根拠なし」「禁煙運動はナチズム」
2007年09月18日18時40分
文藝春秋を巡って、日本禁煙学会は公開質問状を出した。養老孟司さんが、「たばこの害や副流煙の危険は証明されていない」「禁煙運動家はたばこを取り締まる権力欲に中毒している」などと月刊誌の対談で発言した。これに、日本禁煙学会が激怒。「たばこが害だという根拠が無い、という根拠を示せ」と2007年9月13日に公開質問状を出した。
掲載されたのは「文芸春秋」07年10月号。タイトルは「変な国・日本の禁煙原理主義」。養老さんと劇作家の山崎正和さんの対談記事で、なぜ禁煙活動が起こったのか、なぜ健康至上主義になっていったのか、などが論じられている。2人に共通するのは、禁煙や健康至上主義に見え隠れするのが「ファシズム」「ナチズム」であること。養老さんは、禁煙運動家は非常に権力的で、他人に生き方を押し付けて快感を覚えるタイプだ、と痛烈に批判している。
養老さんは、そもそもたばこに害があるなど証明されていないとし、「『肺がんの原因がたばこである』と医学的に証明されたらノーベル賞ものですよ」
また、「副流煙の危険性は問題外」と言い、「低温で不完全燃焼するたばこから発生するので有害、というのに科学的根拠は無い」
と論じている。さらに、たばこのパッケージに書かれている「喫煙はあなたにとって心筋梗塞の危険性を高めます」などの文言を決めた一人が大学の後輩だったそうで、
「医者仲間で集まったときに『根拠は何だ』『因果関係は立証されているのか』と彼を問い詰めたらたじたじでしたよ(笑)」
と語っている。
この記事を見て日本禁煙学会は激怒。07年9月13日に養老さん、山崎さん2人に対し公開質問状を出した。そこには、肺がんの主な原因が喫煙でない根拠、受動喫煙には害がないという根拠を示してほしい。また2人はたばこ業界から金銭を得ているかどうか答えてほしい、などが書かれている。さらに、山崎さんが対談で、「70歳以上の人にアヘンを解禁したら幸せな老人が増えるかもしれない」とか、「中学時代に人目を気にしてたばこを吸っていた」などと発言していることから、中教審の会長としての責任を問題にしている。
公開質問状が出た以上、今後の両者のバトルが気になる。日本禁煙協会はJ-CASTニュースの取材に対し、養老さん達の発言は全くおかしなものであり、仮に海外であんな発言をすればとんでもないことになっているとし、「疫学を否定しているのに、たばこに害がない根拠を疫学に求めていたりするなど、理論が破綻している。こちらとしては公開討論会を開いてはっきりさせたい」と怒りが込み上げている様子だった。
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では、その日本禁煙学会が出した公開質問状の一部を紹介。
文芸春秋2007年10月号
「変な国・日本の禁煙原理主義」
対談者養老孟司氏・山崎正和氏に対する公開質問状
日本禁煙学会
理事長 作田 学
http://www.nosmoke55.jp/
１．
肺ガンの主な原因が喫煙ではないという根拠をお示し頂きたいと存じます。
２．
受動喫煙には害がないという根拠をお示し頂きたいと存じます。
３．
疫学に信用はおけないとおっしゃっておられますが、対談中に2件の疫学データをもとに、ご自分の主張を補強されておられる箇所があります。疫学には良い疫学とダメな疫学の二種類があるのでしょうか。そうなら、それはどこで見分けるのでしょうか。お教えください。
４．
タバコよりも大気汚染のほうが大問題だというご主張の根拠をお示しいただきたいと存じます。
５．
対談中に「『たばこ問題は誰が金を出しているか』と考えると良くわかる」というくだりは、われわれも全く同感いたします。けだし慧眼と存じます。「社会の裏側」でどれだけの金が動いているかを知ることは、事の本質を理解する上でとても参考になると考えます。つきましては、養老様と山崎様におかれましては、日本たばこ産業をはじめとしたタバコ業界から、講演料、顧問料、コンサルタント料などの金銭的報酬を受けておられますでしょうか。利害関係の開示は、欧米先進国の学術雑誌の投稿論文の不可欠の部分となっており、国際感覚豊かなお二人でありますれば、その重要性についてはあらためてお聞きするまでもないことですが。
６．
「70歳を過ぎたらアヘンを解禁したら、いまよりも幸せな老人が増えるかもしれない」というご発言は中央教育審議会会長のお言葉とも思えません。また、「中学時代に人目を気にして吸っていた」も同様です。私たちはこのような違法行為を文藝春秋という公開の誌上でお勧めになるような方を中教審の会長としておいて大丈夫なのでしょうか。
これについてもお答え下さい。
おいで頂けるのなら、公開討論会を催すのも結構かと存じます。日時をご指定頂ければ、たいへん幸いに存じます。
以上
余計な部分は削除したが、だいたい以上のような感じ。
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タバコはJTという独占企業がかかわっていること、税金と関係があることなどで議論も多い。
JTでは各地で「いきいきフォーラム」を開催している。2003年の記録は以下の通り。演者はみんなJTからお金をもらっているらしい。
2003年いきいきフォーラム
8月21日 京都 里中満智子さん｢自分らしく生きる｣/石田靖さん｢お笑いの道を選んで｣
8月30日 甲府 バーバラ寺岡さん｢自分探しの処方甘ん｣/ ジェームス三木さん｢くたばれ集団的固定観念｣
9月4日 富山 湯川れい子さん｢幸福の物差し/羽生善治さん｢私の指針|
9月10日 松江 天野祐古さん｢ひとのせいにしよう｣/小林カツ代さん｢年を重ねて新しく｣
9月17日 横浜 養老孟司さん｢自己判断の大切さ｣/野口健さん｢富士山が変われば日本も変わる｣
9月19日 青森 志茂田景樹さん｢スローライフでいきいきと|/周富徳さん｢自分らしく生きよう!|
9月25日 鹿児島いがらしゆみこさん｢自分流のすすめ｣/ パンツェック･ジローラモさん｢Ll mia nuova vlta～私の中の新しい人生|
9月26日 水戸 浅田次郎さん｢私の幸福｣/安部譲二さん｢いつも少数派だった僕｣
10月1日 秋田 谷村志徳さん｢変わりながら生きていく｣/石川次郎さん｢いつも“遊び"が仕事だった｣
10月3日 神戸 バーバラ寺岡さん｢自分探しの処方甘ん｣/三田村邦彦さん｢自分流の生き方｣
10月7日 高知 長田渚左さん｢誰でもとれる金メダル～スポーツの力を再確認する～｣/ 舞の海秀平さん｢決してあきらめない｣
10月9日 郡山 嵐山光三郎さん｢芭蕉の個人主義｣/安藤和津さん｢明日を素敵に生きるには|
10月15日 那覇 吉永みち子さん｢自分を生きるということ｣/井筒和幸さん｢私のターニングポイント｣
10月20日 佐賀 立松和平さん｢日本人の旅｣/秋元康さん｢秋元流人生前｣
10月22日 岐阜 湯川れい子さん｢幸福の物差し｣/小林カツ代さん｢年を重ねて新しく|
10月28日 長野 養老孟司さん｢自己判断の大切さ｣/窪島誠一郎さん｢“自分を表現する"ということ｣
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JTは最近は冷凍食品や飲料を販売している。
有名なのは、缶コーヒーのルーツ。CMを見たことがある。
スーパーの冷凍食品コーナーで Green Giant シリーズを見たことがある。これはアメリカの製品を輸入して販売しているのかな？
いずれにしても、たばこ屋から転換してくれればいいと思う。
ヒューマン・エラー 効率の壁 防衛省
ヒューマン・エラー問題
会社は生産工程を工夫して、極限まで効率を追求します。
たとえばトヨタ。
ぎりぎりまで工夫して、壁に突き当たります。
それが、ヒューマンエラーです。
担当する人間がいつも充分な注意力をもって、適切な判断をすることを前提に、
システムは設計されています。
しかし、睡眠不足、体調不良、抑うつ、などにより、注意や判断が不安定になったら、
そこが効率の壁になります。
ヒューマンエラーを少なくするためには、
メンタルケアが必要になります。
生産工程の問題だけではなくて、
ホワイトカラーの業務管理も最近は大変きつくなっています。
コンピュータ上での操作を、上司が常時、監視できるのですから、
ぎりぎりまでの効率を要求されます。
機械も環境も手順も揃ったところで、壁に突き当たります。
やはり、ヒューマンエラーが効率の壁になります。
防衛省ではインド洋での給油量の入力ミスがあったと、
ヒューマンエラーだと最初は言っていたわけですが、
実はそうではないとの報道になっています。
STAR*D （ Sequenced Treatment Alternatives to RelieveDepression；うつ病軽減のための代替的連続治療法）
昔の日本のお医者さんの経験を大切にしよう、いった趣旨のことを書いたけれど、
本当に偉大ならば、実証的に証明できるはずだ。そして現在ではその手順もだいたい決まっている。
最近の話題はSTAR*D （ Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression；うつ病軽減のための代替的連続治療法）臨床試験である。
これは、DSMで操作的に診断決定した患者さんに対して、あらかじめ決定された治療プロトコールつまり治療手順に従った治療をして、結果を報告し、大規模な統計処理をするものだ。まさにEBMである。
治療効果については、時期ごとに、
the 17-item Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) と
the 16-item Quick Inventory of Depressive Symptomatology, Self-Report (QIDS-SR) を用いて評価する。
ところが、その治療プロトコールの最初にあるのがcitalopramであり、これはSSRIの一つで、製品名Celexa、日本では認可されていない。(アメリカでよく使われる抗うつ薬の表はこちら。)
Sequenced Treatment Alternatives とあるように、平たく言えば、citalopramでだめな人はどんな人で、
どんなタイプにはどんな代替療法がいいかという話になっていて、
そこでやっとゾロフトや認知療法が登場する。
つまり、
レベル1（citalopramの単独療法）、
レベル2（bupropion、sertralineまたはvenlafaxineの単独療法、あるいはcitalopramをbupropionまたはbuspironeで増強）、
レベル3（mirtazapineまたはnortriptyline、または、レベル2の薬物にリチウムまたはトリヨードチロニン（T3）を追加。）
レベル4では、事前の3レベルで寛解を達成しなかった患者に、モノアミン酸化酵素（monoamine oxidase：MAO）阻害薬tranylcypromine、または持続放出性venlafaxine＋mirtazapineの併用。
などという具合に、治療が進む。
日本で認可されているのは、
sertraline = ジェイゾロフト
nortriptyline = ノリトレン
リチウム = リーマス
トリヨードチロニン（T3）
citalopramを第一選択薬にできない日本の私たちはどうすればいいのだろう。
いきなりAlternativesなのか？
(実際の治療には、パキシル、ジェイゾロフト、ルボックス、デプロメール、トレドミンを使い分ければ充分ですが、このような大規模な研究に参加できないではないかということを言いたいわけです。)
Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurement-based care in STAR*D: implications for clinical practice.
Department of Psychiatry, University of Texas Southwestern Medical Center, Exchange Park Express, American General Tower, 6363 Forest Park Rd., Suite 1300, Dallas, TX 75390-9119, USA. madhukar.trivedi@utsouthwestern.edu
OBJECTIVE: Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) are widely used to treat depression, but the rates, timing, and baseline predictors of remission in "real world" patients are not established. The authors' primary objectives in this study were to evaluate the effectiveness of citalopram, an SSRI, using measurement-based care in actual practice, and to identify predictors of symptom remission in outpatients with major depressive disorder. METHOD: This clinical study included outpatients with major depressive disorder who were treated in 23 psychiatric and 18 primary care "real world" settings. The patients received flexible doses of citalopram prescribed by clinicians for up to 14 weeks. The clinicians were assisted by a clinical research coordinator in the application of measurement-based care, which included the routine measurement of symptoms and side effects at each treatment visit and the use of a treatment manual that described when and how to modify medication doses based on these measures. Remission was defined as an exit score of <or=7 on the 17-item Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) (primary outcome) or a score of <or=5 on the 16-item Quick Inventory of Depressive Symptomatology, Self-Report (QIDS-SR) (secondary outcome). Response was defined as a reduction of >or=50% in baseline QIDS-SR score. RESULTS: Nearly 80% of the 2,876 outpatients in the analyzed sample had chronic or recurrent major depression; most also had a number of comorbid general medical and psychiatric conditions. The mean exit citalopram dose was 41.8 mg/day. Remission rates were 28% (HAM-D) and 33% (QIDS-SR). The response rate was 47% (QIDS-SR). Patients in primary and psychiatric care settings did not differ in remission or response rates. A substantial portion of participants who achieved either response or remission at study exit did so at or after 8 weeks of treatment. Participants who were Caucasian, female, employed, or had higher levels of education or income had higher HAM-D remission rates; longer index episodes, more concurrent psychiatric disorders (especially anxiety disorders or drug abuse), more general medical disorders, and lower baseline function and quality of life were associated with lower HAM-D remission rates. CONCLUSIONS: The response and remission rates in this highly generalizable sample with substantial axis I and axis III comorbidity closely resemble those seen in 8-week efficacy trials. The systematic use of easily implemented measurement-based care procedures may have assisted in achieving these results.
PMID: 16390886 [PubMed - indexed for MEDLINE]
