週間活動記録表
上をコピーして、アドレスボックスに入れる。
印刷に適したように横印刷にして、一枚にはいるように余白を調整。
http://www.geocities.jp/ssn837555/CBT-sheets/weeklyrecord.html
これを開いて、範囲をコピーして、エクセルに貼り付けてもできます。
自分で作っても、すぐですけどね。
一ページに
・状況
・気分
・自動思考
・根拠
・反証
・適応的思考
・心の変化
などを記入しますが、
ここで紹介したのは、最初の二つだけのものです。
二つだけでも役に立ちますから、
可能なだけ書いて、持参してください。
それをもとに、話し合いましょう。
こんな形で書いてもいいですね。
| 日付時間 | 状況 | 気分 | 自動思考 | 合理的な考え |
| ○月○日○時 | 休日の今日は、ベッドで一日中ゴロゴロしていた | 憂うつ 自己嫌悪 | 自分は、ダメな人間だ。 活動的になれないし、物事に対して興味をもてない。 | 何もしていな.. |
癌患者 死にたい人のほとんどは 助けてほしいと 願っている
第6回日本臨床腫瘍学会学術集会
“死にたい”という癌患者のほとんどは生きることへの援助を求めている【臨床腫瘍学会2008】
入院中に自殺した患者の3分の１以上が癌に罹患していたというデータがある。“死にたい”という癌患者に対して医師はどう対応すればよいのだろうか。その答えの一部を示す講演が3月20日～21日に福岡市で開催された日本臨床腫瘍学会の教育セッションで示された。
同教育セッションで「がん患者はなぜ死を望むのか？」と題した講演を行った名古屋市立大学医学部准教授の明智龍男氏は、これまでの国内外の研究成果を総括し、進行・終末期の癌患者において希死念慮が見られることは稀ではないと述べた。また、これまでの癌患者の自殺に関する統計から、男性は女性よりも自殺のリスクが高く（約2倍）、診断後1年以内の進行癌患者が最も自殺リスクが高いというデータを示した。また、自殺の最大の要因としてはうつ状態があるとした。これらのことから、明智氏は、進行癌の告知後の心理的援助は非常に重要と語った。
また、患者の希死念慮の底には、身体的機能の低下や、痛み、うつ状態や家族への負担を気にするなど、様々な苦痛が複雑に絡み合っていると分析した。
ただし明智氏は、「“死にたい”という癌患者のほとんどは、生きることに対する援助を求めている」と語り、今ある苦痛から逃れたいという気持ちから、希死念慮が生じていると分析した。
希死念慮を持つ患者に対して医師がどのように対応すべきか。明智氏は、「オープンで非審判的なコミュニケーションが何よりも重要」という。オープンで非審判的なコミュニケーションとは、患者が“はい”、“いいえ”以外の言葉で答えられるような質問をし、患者の回答に寄り添うような姿勢を示すこと。
具体例として明智氏は、実際にあった患者との対話の一例を披露した。
患者：「もう死にたい、、、」
医師：「きっと、つらいことや心配がおありなのでしょうね。もう少しお話いただけますか？」（これがオープンな質問）
患者：「これからのことをいろいろ考えてしまうんです。最近、不安で夜も眠れないんです」
医師：「これからのことが不安で、そんな気持ちになられるのですね」（苦痛を理解し寄り添う姿勢）
また明智氏は、「うつ状態と思われる患者がいた場合、専門家に紹介して欲しい。ただし、紹介ができないような場合には、安易に睡眠導入剤や抗不安薬を使うのではなく、抗うつ剤を処方して欲しい」と訴えた。その理由として、「睡眠導入剤や抗不安薬は、効果がないことが多いばかりでなく、害を生じる危険性もあるため」と解説していた。
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抗うつ剤と精神療法が必要な場面である。
このような危機に際しては、ナムネス(無感覚、Numbness)や離人症(depersonalization)が起こり、
人格の傷つきやすい部分を守ることも多い。
認知療法で自殺の反復を50％予防できる
認知療法で自殺の反復を50％予防できる-米国の研究結果から
自殺増加に悩む日本にとっても注目すべき研究成果が発表された。米Pennsylvania大学のGregory K. Brown氏らは、自殺企図者（＝自殺未遂者）に対し、通常のケアに加えて、10セッションの認知療法を実施した場合の、反復性自殺企図の予防効果を調べた。その結果、認知療法がうつを軽減し、自殺企図の繰り返しを50％予防できることが明らかになった。詳細は、Journal of American Medical Association（JAMA）誌2005年８月６日号に報告された。
自殺は、2002年の米国における18～65歳の死因の第４位を占めた。米公衆衛生局が作成した「自殺予防のための国家戦略」は、自殺リスクが高い人を特定して治療を行うことを推奨している。
自殺の強力なリスク因子の一つが、自殺企図だ。追跡死亡率のメタ分析の結果は、自殺企図者の自殺既遂率は、自殺企図歴のない人の38～40倍にも及ぶことを示唆している。前向き研究でも、自殺企図の、リスク因子としての確実性を示している。
しかし、自殺企図の反復を予防する治療に関するエビデンスは少ない。これまでに、強力な追跡または症例管理、対人関係療法、認知療法などが評価され、認知療法または問題解決法の効果が示唆されたが、無作為割付比較対照試験（RCT）の必要性は高かった。
今回の試験では、自殺を試み、病院の救急部門で48時間以内に医学的、精神医学的評価を受けた成人120人が対象。平均年齢は35歳で61％が女性。全員にケース・マネージャーによる通常のケアを実施。半数には認知療法を追加した。
認知療法は、毎週または１週おきに行った。自殺企図に至る考え方や概念を認知し、それらに対処する方法を学ぶ。また、ストレスをもたらす刺激に対抗する方法を会得、絶望感、困難、孤独と戦う方法を知る。最終段階で、自殺企図の際の感情やイメージを呼び起こし、それらに適切に対応する能力を獲得しているかどうかを評価する。
ベースライン時に77％が大うつ病、68％が薬物依存（30％がアルコール、23％がコカイン、17％がヘロイン）で、85％の患者が１つ以上の精神疾患の診断を受けていた。58％が薬物過剰摂取、17％は貫通性外傷、７％は飛び降りなどの方法で自殺を図っていた。
追跡期間のうつの程度は、医師によるHamiltonスケールと自己申告式のBeck抑うつ尺度IIを用いて評価。絶望感はBeck絶望尺度で、自殺念慮は自殺念慮尺度で評価した。リスクが大きいと判断された患者は、外来での治療でなく、専門の救急部門に搬送、入院ベースで試験を継続した。追跡期間中の脱落者の数に有意な差はなかった。
ベースラインから18カ月目まで評価。認知療法群の13人（24.1％）と通常ケア群の23人（41.6％）がその間に１回以上自殺を試みた。Kaplan Meier法を用いて、６カ月間自殺企図なしでいる確率を推算すると、認知療法群で0.86（95％信頼区間0.74-0.93）、通常ケア群で0.68（0.54-0.79）。18カ月間では、0.76（0.62-0.85）と0.58（0.44-0.70）と、認知療法群の自殺企図率は有意に低く、ハザード比0.51（0.26-0.997）となった。自己申告によるうつの程度は、認知療法群で有意に低かった（６カ月時のP=0.02、12カ月時のP=0.009、18カ月時のP=0.046）。認知療法群の絶望感は、６カ月の時点で有意に少なかった（P=0.045）。自殺念慮については、評価されたすべての時期で有意差は認められなかった。
得られた結果は、比較的短いセッションの認知療法によって、自殺企図の反復をほぼ半減できることを示した。うつの軽減は自殺企図抑制をもたらす可能性がある。著者たちは、今回の知見を基に、地域の精神保健センターなどで自殺企図者に短期的な治療を行う方法が、自殺予防に有効と期待している。
本論文の原題は「Cognitive Therapy for the Prevention of Suicide Atgtempts」
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まず薬剤でいったん落ち着いていただいて、
その後で、認知療法を行う。
認知療法は、毎週1回。
自殺企図に至る考え方や概念を認知し、
それらに対処する方法を学ぶ。
ストレスにさらされたとき、どうして打つになり、死にたくなるのか、
認知の癖をつかむ。
ストレスをもたらす刺激に対抗する方法を会得、
絶望感、困難、孤独と戦う方法を知る。
メタボ基準、女性のウエスト周囲径は「80cm以上」が適切？
メタボ基準、女性のウエスト周囲径は「80cm以上」が適切？
メタボリックシンドロームの診断基準におけるウエスト周囲径のカットオフ値は、男性85cm、女性80cmが適切であるということが、器質的心疾患の患者を対象とした調査で分かった。東北大循環器病態学の多田智洋氏らのグループが、第105回日本内科学会総会・講演会で発表した。
多田氏のグループは、東北慢性心不全登録2（CHART2）に登録されている、器質的心疾患を有する患者5791人（男性4070人、女性1721人）を対象に、血圧値異常（130/85mmHg以上）、脂質代謝異常（中性脂肪150mg/dL以上かつ/またはHDLコレステロール40mg/dL未満）、および空腹時高血糖（110mg/dL以上）の保有状況と、ウエスト周囲径の関連を調べた。
その結果、平均で男性2.04個、女性1.98個のリスクを有しており、男女ともに、ウエスト周囲径が増えるほど、保有するリスクの数も増えていた。さらに、ROC（受信者動作特性）解析により、2個以上のリスクを持つ人のウエスト周囲径の至適カットオフ値を求めたところ、男性84.8cm、女性81.8cmだった。
これらの結果から多田氏は「女性の場合、ウエスト周囲径の基準は、現行の90cmではなく80cmが適切ではないか」と述べた。
なお今回の総会・講演会に先立って、日本内科学会は3月18日付けで「メタボリックシンドローム診断基準についてのステートメント」を発表した。この中で、「（前略）それぞれの基準値（腹囲の数値、血清脂質、血糖値、血圧）の問題など、診断基準についてはさまざまな議論がある。本学会としては現時点で直ちに変更することはないものの、今後、新たな疫学研究および臨床研究を踏まえて科学的検討を行うこととする（後略）」との考えを示している。
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ウエスト周囲径を測ることと、総合的な命のリスクとの間に、どの程度の因果関係があるものか。
こういう研究は、特別なテクニックが必要ではないので、報告しやすい。
一般の人も計りやすいので、記事になっても、読まれやすい。
それだけのことで、メタボと腹囲が一人歩きしている。
高齢者の血圧管理
NEJM誌より。
80歳以上の高血圧患者に対する治療の利益については議論がある。これまで、後ろ向きコホート研究では、80歳以上の高血圧患者で降圧薬を使用しているグループでは、血圧は高めの方が生存期間が長いとの報告があった。一方、無作為化試験の場合、対象に80歳以上が含まれることは希だが、あえて行われたメタ分析では、脳卒中リスクは36％減少する一方で、全死因死亡リスクが14％上昇した（P=0.05）と報告されていた。
Beckett氏らは、高齢高血圧患者に対する降圧治療の利益とリスクを明らかにすべく、二重盲検の無作為化比較試験を13カ国の195医療機関で行った。
東欧と西欧、中国、オーストラリア、チュニジア。
利尿薬インダパミドとアンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACE阻害薬）のペリドプリルを使用。
治療群では患者の50％近くが目標血圧値150/80mmHgを達成していたことから、著者らは「目標値の設定は適切と考えている。インダパミド単剤またはペリンドプリルを併用して、この目標値を達成することにより、80歳以上の脳卒中死亡、全死因死亡、心不全リスクを低減できる」と述べている。
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原則的に、血管を傷つけない限りは、血圧は程度高いほうが元気がい
血圧が低すぎると元気がなくなる。
脳卒中、心不全リスクを低くするためには150/80でよいとの報告である。
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このあたりは難しい。
コレステロールも高めの高齢者のほうが元気なようだ。
元気でころりの「ピンコロ」には、血圧も、コレステロールも、高めでいいのかもしれない。
しかし問題はあって、血圧が高めだから元気と解釈していいかどうかだ。血圧が高めであるにもかかわらず、長寿であると解釈すべき場合もあるだろうからである。
例えば、高齢者は、タバコをたくさん吸っていたりする。だからタバコが長寿にいいというべきものではなくて、タバコをすうにもかかわらず、長寿であると解釈すべきだろう。
長生きの傾向があるから、多少の害悪も気にならないということになるのではないか。
元気、長寿には多様な要素がある。
どんな環境でも、長生きする遺伝子を持った人がいるということなのではないか。
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研究としては、逆のトライアルがほしい。
老齢者を、140/80以下の血圧にコントロールしたとして、何かマイナスはあるかという研究。
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今回は150/80をカットオフポイントにしたのだが、
上下の差が大きすぎないかな?
これも人種差だろうか。
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男女の差は大きいはずで、これをひっくるめて平均しているのでは、
精密な話はできないだろう。
標準的な健診・保健指導の在り方 厚生労働省健康局
標準的な健診・保健指導の在り方に
関する検討会資料
◆ 標準的な健診・保健指導プログラム（確定版）
※全体をまとめてダウンロードしたい方 ⇒ http://www.niph.go.jp/soshiki/jinzai/koroshoshiryo/kenshin/data/zentai.pdf
※目次から細かくダウンロードしたい方 ⇒ http://www.niph.go.jp/soshiki/jinzai/koroshoshiryo/kenshin/index.htm
◆ 保健指導における学習教材集（確定版）http://www.niph.go.jp/soshiki/jinzai/koroshoshiryo/kyozai/index.htm(以上のダウンロードはhttp://www.niph.go.jp/soshiki/jinzai/koroshoshiryo/index.html
で可能。)
厚生労働省HPで下記の資料がご覧いただけます。ご参照下さい。
「生活習慣病予防（健康づくり）特集」
（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/seikatsu/index.html）
「禁煙支援マニュアル」
（http://www.mhlw.go.jp/topics/tobacco/kin-en-sien/manual/index.html）
「特定健康診査・特定保健指導に関するQ&A集」
（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/info03e.html）
◆ 国立保健医療科学院 平成19年度 特定研修
http://www.niph.go.jp/soshiki/jinzai/koroshoshiryo/tokutei/index.html高齢者において疾患・病態によらず一般に使用を避けることが望ましい薬剤
高齢者において疾患・病態によらず一般に使用を避けることが望ましい薬剤
薬剤名のみを抽出した。このほかに「高齢患者における特定の疾患・病態において使用を避けることが望ましい薬剤」もある。重篤度「低」のものは除いた。
国立保健医療科学院疫学部部長の今井博久氏は、65歳以上の高齢者における不適切な薬物処方のリストを公開した
米国で用いられている高齢患者の薬剤処方の基準「Beers Criteria」の日本版に相当するもの。
今井氏は、「リストに記載のある薬剤を高齢者に使っている場合は、できるだけ代替薬に変更してほしい」と話す。例えば、長期間作用型ベンゾジアゼピン系薬は、高齢者が服用すると半減期が延長しがちで、転倒・骨折の原因になりやすいため、中～短期作用型ベンゾジアゼピン系薬を一定の用量以内で使用するべき、といった具合だ。「薬剤名は代表的なものを記載してあるので、具体的な薬剤名がリストに記載されていなくても、同じ系統の薬剤であれば、代替薬に変更した方がよい」（同氏）。
