語りえないものを語り 聞き得ないものを聞く
一方は聞き得ないものを聞く
なんという困難だろう
語りえないことには沈黙せよという人もいる中で、
なおも試みること
これは言語というものに騎乗している人間の病理だろう
言語が語るとき、
その外側が必ず存在する
苦労してそこまでで語ったとすれば、
さらにその外側が存在する
宇宙のへりに行って、手を伸ばしたら、宇宙はその分拡がるけれど、
またその外側は常にある感じ
共有されない体験を伝えることは何という困難だろう
たとえば真珠を知らない人に
真珠を10万円出してでも買いたい人の気持ちを
どのようにして伝えられるだろう
よく考えて、10万円でいいと思うなら買いなさいとアドバイスするのは
誰でもできる
10万円は大金なのか
真珠はどれだけ美しいのか
またたとえば、黒真珠の輝き
黒真珠の魅力をどう伝えたらいいのだろう
真珠は一個一個違うので、
実際、ほれ込んだら、欲しくなるだろう
しかし値段に値するかどうか
よく考えて、自己責任で、そういったアドバイスは、
個人の体験の内側に踏み込んでいない
形式的なもの、いわば公式である
その人は何を体験してるのか
そのことを理解できるのか
理解できないとすれば
どうしてあげられるのか
語りえないものを語り
聞き得ないものを聞く
そうとしかいえない
共有できる体験ならば
語りあうこともできる
たとえば操作的に説明することもできる
六本木ヒルズの展望台で富士山を眺めているときに
震度5の地震が起こって、そばの壁の突起をつかもうとしたら、するりとすり抜けて、
7段の跳び箱を飛ぼうとして踏み切ったときに突然跳び箱が消えたような感じ
など
しかしそのような
比喩も、
操作的な追体験も、
不可能なものをいかにして伝達すればいいのか。
救ってもらおうにも、
相手はそれを理解しないし、知らないとしたら、
何と絶望的なことだろう。
地球の表面は限りがある。
すべてをグーグルの地図に収録できる
しかし体験と言葉の関係は常に体験の側に残余がある
言葉はいつも足りない
だから比喩などを用いて拡張しようとする
新語も造語もする
しかしそれは集団の試みであって
個人の体験を表現するものではない
鈍感であるなら、大雑把な表現で満足するだろう
新橋も銀座も日比谷も含めて、そこら辺だ。
しかし精密な理解をして欲しい人は、
日比谷でもない、銀座でもない、新橋という場所を指し示したいのだ。
そのための言葉が見つからず、
たとえもできず、体験してもらうこともできないとしたら。
その地点で精神科医と患者は出会っている。
ゼチーア錠10mg 新機序の高脂血症治療薬
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ゼチーア：新機序の高脂血症治療薬が日本上陸へ
2007年4月18日、高脂血症治療薬のエゼチミブ（商品名：ゼチーア錠10mg）が製造承認を取得した。高脂血症の薬物治療では、HMG-CoA還元酵素阻害薬（スタチン系薬剤）やフィブラート系薬剤が主流となっているが、エゼチミブはこれら既存薬とは異なる作用機序を持つ薬剤であり、わが国の高脂血症治療に新たな選択肢が登場する。
高脂血症の1つである高コレステロール血症の治療では、生体内でのコレステロールの生合成を阻害するか、食事などからのコレステロールの吸収を阻害することが基本となる。現在の高コレステロール治療の主流であるスタチン系薬は、主に肝臓でのコレステロールの生合成を阻害する薬剤であるが、これに対し、今回承認されたエゼチミブは、小腸からのコレステロールの吸収を阻害することで高コレステロール血症を改善する。具体的には、小腸からのコレステロール吸収に関与する「小腸コレステロールトランスポーター」を阻害する作用を有する。
エゼチミブの標的であるこのトランスポーターは、小腸壁におけるコレステロール輸送機能を担っており、小腸上部の刷上縁膜上に存在する。同薬は、これを阻害することで、胆汁性および食事性コレステロールの吸収を54％低下させる。また、欧米でのデータでは、作用機序の異なるスタチン系薬剤との併用により、スタチン系薬剤単独投与では十分な効果を示さなかった症例においても、相加効果として有意なコレステロール低下（LDLコレステロール低下）効果が認められている。
このほかにも、（1）高コレステロール血症、家族性高コレステロール血症のほかに、既存の経口薬にはない「ホモ接合体性シトステロール血症」の適応を有している、（2）エゼチミブは腸肝循環し小腸局所で長時間作用するため、1日1回投与が可能。錠剤も小さく、良好なコンプライアンスが期待できる、（3）主要代謝経路はグルクロン酸抱合であり、生体内で肝薬物代謝酵素チトクロームP450が関与する代謝を受けないため、薬物相互作用が少ない――といった特徴がある。エゼチミブは、2002年に米国で発売されて以来、現在までに世界90カ国以上で承認され、既に1000万人以上の患者に使用されている。
今後、エゼチミブは、高脂血症の薬物治療における新しい選択肢として、わが国でも広く使用されていくものと考えられるが、これまでにない新しい作用機序を持つ薬剤でもあり、使用に際しては、副作用などについて十分な注意を払う必要があるだろう。
国内臨床試験における副作用発現率は18.8％で、主なものとしては便秘、発疹、下痢、腹痛、腹部膨満感、悪心・嘔吐であった。臨床検査値異常は12.1％に認められ、γ-GTP上昇、CK上昇、ALT上昇などが報告されている。また重大な副作用としては、アナフィラキシー、血管神経性浮腫、発疹を含む過敏症、横紋筋融解症、ミオパシーの報告がある。これらのうち、横紋筋融解症の発症した症例は、ほとんどがエゼチミブ投与前にスタチン系薬が投与されていた。なお現時点では、フィブラート系薬との併用に関しては、有効性及び安全性が十分に確認されていないとの理由から、避けることが望ましいとされている。
「反応性抑うつ」「心因反応」「適応障害」について
企業に提出される診断書に書かれる診断名として、最も多いのが「うつ病」「抑うつ状態」「うつ状態」「反応性抑うつ」などである。
このうち「抑うつ状態」「うつ状態」は、状態像の診断であり、「うつ病」は疾患名である。したがって、抑うつ状態やうつ状態を呈する疾患は、うつ病に限らず、神経症（今でいう不安障害のことで、パニック障害なども含まれる）、統合失調症、認知症、薬物因性精神障害（ステロイド薬服用中など）、身体疾患に合併する精神障害（クッシング症候群など）などがあるということになる。
一方、うつ病という病名は、限定的な意味合いで使用されることがある。その一例が、最近増えている「反応性うつ病」（反応性抑うつ）のみを指す場合である。反応性うつ病とは、何かはっきりした原因をきっかけにうつ状態を呈した場合をいう。例えば、仕事上でミスをしたとか、行きたくない部署（医師の場合なら行きたくない病院）に異動になったという出来事が、きっかけになる。
また「内因性で単極性のうつ病」のみを、うつ病と呼ぶこともある。内因性のうつ病は、原因が明らかではなく、素質や遺伝的素因が関係していると考えられるうつ病である。単極性うつ病は、躁とうつの両相を持つ双極性うつ病（躁うつ病）と区別する意味で使用される分類で、うつ病相のみの病態をいう。
なお、すべての精神障害は、その原因によって「内因性」「心因性」「外因性」の3つに分類される（表1）。
表1 精神障害の原因による分類
１) 外因性 ： 薬物、物質（アルコールなど）、身体疾患、脳器質性疾患
２) 心因性 ： 心因や葛藤
３) 内因性 ： 遺伝、素質
外因性の精神障害は、「心の外側に原因がある精神障害」という意味である。服用している薬剤による場合や、アルコール性の場合などであり、何らかの身体疾患が原因で生じる場合も外因性に分類される。脳腫瘍などの脳内の器質性疾患は少し分かりにくいが、「心の外側に原因がある」という定義から考えれば、外因性に分類されることが分かるだろう。外因性のうつ病は意外に多く、例えば糖尿病患者の10～20％にうつ病が合併するし、パーキンソン病に至っては30％以上にうつ病が合併すると言われている。
心因性の精神障害は、心理的な原因や性格的な葛藤があって生ずる精神障害のことである。従来の「神経症」が典型例であり、しばしば話題になるPTSD（心的外傷後ストレス障害）や、先述の反応性うつ病も、この心因性精神障害に入る。
内因性の精神障害は、素質や遺伝によって生ずるもので、統合失調症、躁うつ病、再発を繰り返す単極性うつ病などが、これに分類される。
「心因反応」から「適応障害」へ
「心因反応」という診断もよく聞くが、これは医師側からすると、とても使いやすい病名である。何らかの心理的なきっかけがあり、その反応として生じた精神障害のすべてを包含した病名だからである。症状は何でもよく、不安でも、不眠でも、幻覚や妄想でも、抑うつ症状でも、躁症状でもよい。つまり、「心因反応」という診断に比べると、「反応性うつ病」は、とても正確な診断ということになる。
現実には、統合失調症も心因があって発症することが多いため、特に初期の段階での患者や家族への説明、診断書やカルテの記載に、「心因反応」という診断名が使われることが多いようである。
この心因反応は、精神医学の臨床でも以前は多用されていたが、最近ではこれに代わって「適応障害」が使われるようになっている。適応障害という病名は、ショックがあっても人間はそれに適応するように努力することが前提となっており、それに失敗すると心身の症状が現れるという考え方である。心因反応と同じように広い病態を指すが、病気の主体が「イベント」から「人間」にシフトしてきたことで、新たに登場した病名と言えるだろう。具体的には、新しい職場に慣れずに不眠気味になるなど、職場への不適応が続いている状態が「適応障害」である。
うつの性格と対象喪失
うつ病になりやすい性格としては、次の２つが有名である。
■メランコリー親和型性格
ドイツの精神科医テレンバッハが指摘したもの。ルールや秩序への志向性が強く、仕事上では責任感が強く、周囲から期待される性格である。対人関係も、「相手がいて自分がいる」という考え方で接する。いわば「いい人」であり、友人も多く、職場でも信頼される。
■執着気質
わが国の精神科医である下田光造が指摘したもので、熱中性、執着性、徹底性、律儀、強い責任感などが特徴である。いわば「真面目な人」であり、職場では絶対的に信頼されて、仕事を任されることが多い。
メランコリー親和型性格の人は、連続性や一貫性を大切にする。他人を大事にしながら、与えられた課題を完全に達成する「責任感が強い性格」である。こうした性格の人にとっての危機は、その連続性がとぎれることであり、一貫性がなくなる時である。これがいわゆる「喪失体験」であり、心理学的には「対象喪失」と呼ばれる。メランコリー親和型性格の人は、対象喪失をきっかけにうつ病を発症しやすい。
対象喪失には、大まかにいうと、次の3種類がある。
1つめは「もの」を失うことである。財布を落としたり、大切にしていた物を盗まれたりするなど、物理的・外的な「もの」だけでなく、心理的・内的な「もの」をなくすこともこれに含まれる。例えば、死別や失恋はもちろんのこと、けんかをして友情関係を失ったり、子供が成人して家を出ていったり、娘が嫁いでいくことなどである。
2つめは、自己と一体化していた環境・地位・役割を失うことである。具体的には、住み慣れた家からの転居や故郷からの別れ、定年退職、転勤、卒業、転校などである。病気やけがによって、それまでの社会の中での役職や、家庭内での役割を失うことも、これに含まれる。
3つめは、自分自身の機能や体の一部を失う場合である。けがをしたり、手術などで身体の一部やその機能を失ったりすることはもちろんだが、心筋梗塞などの病気に罹患して、仕事上や日常生活の制約を受けたり、性欲や野心などを失ったりする場合も含まれる。
こうした対象喪失は、当然のことながら、そうそう簡単に忘れることはできず、長い時間をかけて様々な心理状態をくり返しながら、対象喪失を知的に理解しつつ、失った対象を情緒的にも断念していくという過程を経る。さまざまな情緒状態や防衛機制をくり返す、こうした一連の心理過程のことを「悲哀の仕事」と呼ぶ。「対象喪失」に続く「悲哀の仕事」を理解しておくことは、うつ病の発生過程を理解するのに非常に有益である。
否認、現実検討、怒り、躁的防衛、自責…
「悲哀の仕事」の最初は「否認」である。これは、現実に起こっていることを無意識的に認めまいとする防衛機制であり、対象を失ったということを認めまいとする心理機制である。具体的には、「まさか」「そんな馬鹿なことはない」「何かの間違いだ」などと表現されることが多い。「否認」という心理機制は、次の段階である「現実検討」と交錯しながら進んでいく。現実検討がなされた時点から、真の「悲哀の仕事」が始まることになる。
悲哀の仕事の経過中には、様々な心理・情緒状態や心理的防衛機制が混在して見られる。例えば、一時的にせよ、失った対象に対する「執着」が高じると、「ああ、オレも昔は○○だったんだなあ」と、失った対象への「理想化」が始まる。一方で、「なぜ自分だけが、こんなにつらい目に遭わなければいけないんだ」という「怒り」の感情も現われてくる。
怒りを、より身近な例で説明するとすれば、医局のチームでやってきた仕事が失敗したという対象喪失に際して、「あんなに頑張ってやってきたのに教授に叱られるなんて。まったく同僚のＡは何をしているんだ。言ってくれれば手伝ってやったのに…」とイライラしたり、「うまくいかなかったのは、元はといえば、部長が俺ばっかりに仕事を押しつけたからじゃないか」と憤ったりする。このような上司や同僚への「怒り」が、家族への八つ当たりになるとすれば、それは「置換」という防衛機制が働いていると考えることができる。
一方で、特にメランコリー親和型性格の人は、相手を責めるばかりではなく、「悔やみ」や「自責」が見られるようにもなる。「なぜ、もっと自分自身がもっと頑張れなかったんだろう」とか、「自分さえもっと気をつけていれば、こんな失敗にはならなかったんだ」といった具合である。逆に、いつもよりも明るくふるまうケースもあるが、これは「躁的防衛」と呼ばれるもので、抑うつ的になることへの防衛機制であると理解できる。
このような心理過程を経ながら、抑うつを克服して（抑うつを軽い程度にとどめて）、新しい状況に再適応していければ、うつ病に至らずに済むことになる。しかし、どんなに誤魔化そうとしても、どんなに忘れようとしても、「現実的な状況は少しも変化していない」「自分たちが大きな失敗をしたことはやはり事実なのだ」などと認識してしまうと、少しずつ「抑うつ」という最終的な段階に進んでしまうのである。
執着基質の人は「過労」が原因に
一方、執着気質の人は、いったん仕事を始めたら、最後まで完璧に仕上げるようと精一杯の努力をする。そのため、上司も「あいつに任せておけば安心できる」という信頼感を寄せ、結果として、「仕事ができるやつ」「真面目な人」という評価が、上司からだけでなく、同僚や後輩からも得られるようになる。しかし、あまりに真面目すぎて、臨機応変に対応するとか、休むとか、気を抜くといった対応ができないという欠点がある。
このような人がうつ病になるとしたら、それは過労がきっかけである。自分自身が過労状況であることに気付かずに、与えられた仕事を最後までやり通そうとするため、知らず知らずのうちに、抜け出すことができないほどの疲弊状況に陥ってしまうのである。
風景構成法再再論
風景構成法が終り、最後に患者さんに感想を聞く。
「へんです」「へたです」と語り、
どこが変なのか、語りだす。すると、その一つ一つの指摘は正しい。
すると、空間構成を支配している脳の部分は、書くという運動に通じる部分と、見るという感覚する部分とに分かれていて、
これで上手だとは思わないで、書かざるを得なくて書いているに過ぎない。
書いたものを見れば、おかしいと分かるし、他人の作品を見れば、それがずっと上手だということも分かる。
だとすれば、もし、線を引くときに無限に訂正ができたとすれば、
正しい線の位置を選び出すはずであり、
そのことは、脳の中の風景の構成は正しいのだから、表現の技術だけが間違っているということになるだろう。
観察したときに、どちらが風景として自然かが分かっていること、それだけが、脳の内面での、風景の構成である。
それは慣れとか技術の問題である。
従って、風景構成法を患者さんが描くということには意味はないのではないか。
繰り返していれば、コツをつかみ、自分のスタイルをつかんだりするだろう。
それだけのことだ。続けて描いていればそれらしいものになり、
つまりは普通の意味でまとまりの良いものになる。
そのこと自体に治療的な意義があるのか、議論がある。
どんどん平均からずれてゆく傾向を示すことはまれで、
それは明白に、その描写が、平均からの逸脱を志向していると考えざるを得ない。
何しろ自分は画面を見ながら、一瞬先をイメージしながら描いているはずであって、
自動書記でもないのだから。
しかし一方、理屈はともかくとして、
風景構成法は私は大好きで、
そこには治療者が介在しないで成立する患者がいる。
そして治療者の解釈を許容する以前の患者がいる。
実におもしろいものだ。
