産業メンタルヘルスにおける統合失調症
とても参考になります。
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産業メンタルヘルスにおける統合失調症
全国で6万3千人いる産業医のうち、精神科医は3％しかいません。実数で1,200名ぐらいです。最近、ようやく企業が精神科医を雇用して対策を講じるようになってきました。かつては企業で産業医を雇うとなると、内科医、外科医、あるいは整形外科医でしたが、今は内科医と精神科医です。
こうした企業内のストレス増大に伴って、統合失調症の方々にお会いすることが多くなってきています。ただし「統合失調症が増えた」ということではなく、今まで同僚が支えて何とか勤務を続けられていた軽症の方が、やっていくのが現在は難しくなっている。言い換えれば、事例化する閾値が下がっているということです。
統合失調症を発症した場合、退職を余儀なくされるケースも実際少なくありません。周囲が気を遣いますし、本人だけでなく周囲も悩み、結果的に生産性が落ちることもあります。そこをどうすれば上手く支えられるか、職場復帰を可能にできるか。産業医および主治医の対応は重要です。
産業医が企業から受ける相談とは
職場から産業医がよく相談を受ける内容は「（ある社員の）パフォーマンスが下がった」とか、「ちゃんと仕事はやっているんだけどミスが多い」「独り言が多い」などですね。特に目立つ訴えは「人間関係のこじれ」です。「パソコンのパスワードを消された」など、現代風の妄想も増えてきました。ですが、私がよく職場から聞くのは「仕事をこなす量は多少減ってもいいが、周囲を威圧するような問題行動が一番困る」ということです。この点で統合失調症は職場にとってすごく問題の大きい病気かと言うと、そうではないですね。精神障害において、職場復帰率が最も悪いのはアルコール依存、それから会社に行けなくなってしまうパニック障害。躁うつ病も、躁状態のときにいろいろなトラブルを起こしてしまうので復帰率は低い。うつ病などは2割ぐらいは慢性化し、コンスタントに能力が発揮できなくなる。でも統合失調症は落ち着けば5～10年はその状態が保てます。120％仕事して、急にまったくできなくなって休んでしまうよりは、80％の力で働き続けてくれる社員のほうが望まれますから。実際、企業で働いていて初めて統合失調症を発症した場合、一時的に休職が必要になる場合もありますが、長期的にまったく仕事ができなくなるケースは、それほど多くありません。
診断書をどう書くか
産業医の診断書はふつう上司、人事、健康管理室に回っていくのですが、そうすると誰が見るかわかりませんので、当たり障りのない病名を付けることがあります。これは仕方がないと思います。本人にとって不利益になることが多いですからね。ただし、診断書とは別に診療情報提供書を産業医から主治医に求めることがあって、それにはリアルな情報が提供されます。
やはり統合失調症に関しては、病名が変わった今でも「かなり重い病気」「治らない」「働けなくなる」という誤った考えが一般にあります。症状の重い方は本当に数パーセントに過ぎず、軽い方は事実上ほとんどが就労には差し障りありませんから、病名については慎重になります。もし病名を言うなら、病気の説明をかなり細かくする必要があります。しかし、それよりもどれぐらい仕事ができるのか、就業上どういう配慮が必要か、服薬の必要性などの話のほうが有益です。
企業側への情報提供
一般の方に統合失調症を理解してもらうのは本当に難しいです。例えば「妄想」ひとつを言っても、それがどういうものであるか、職場の方は意外とわかっていないのです。ですから企業側には「統合失調症は、ひとつの病気ではない」ということを、かなり強調します。「風邪と同じように、いろいろな原因が関わって起こる病気で、表に出る症状は人によってさまざまです。きちんと服薬し治療をすれば、仕事も十分してもらえる可能性が高いと考えます」と、お話しします。
「会社側には（患者さんの）情報を一切提供しない」という主治医がよくいらっしゃいます。患者さんの利益を考えてのこととは思いますし、もちろん情報開示は本人の了解を得ることが前提になりますが、実はかえって本人に不利益となることが多いのです。情報が提供されないと、職場としても「どこか精神科に通っているらしい」だけでは疑心暗鬼になってしまう。さらに偏った知識に頼ったり、あるいは専門でない産業医に聞いたりして、誤った情報を得ることもあるのです。そうすると会社側は本人に不利益な処遇をすることもあります。
情報提供のポイント
それでは、本人の不利益にならない適切な情報開示とは何か。確かに難しい問題ですが、実はそんなに手間ではありません。
職場で重要な情報は、病名よりも“今後の見通し”です。本人に3か月休職が必要なら、その間アルバイトを雇うなどの対処が必要ですから。企業側としても、育てた人材が辞めてしまうのは損失も大きいですし。さらに職場の同僚にどう説明すればいいか、どこに相談すればいいのか、という情報があれば職場も安心ですよね。
復職へのステップ
復職へのステップは、統合失調症でも、うつ病や不安障害でもほとんど同じです。まず病状が回復し、生活リズムが戻ってきて、さらに日常の活動性が元に戻ったかどうか、です。
しかし、その状態はまだ「家庭内寛解」に過ぎません。仕事ができるのは次の段階です。家だけでなく職場で活動できるようにしてもらわなければなりません。朝決まった時刻に起きられるように、一日一時間ぐらいの散歩や、スポーツジムに通っていただく、さらに新聞を30分読んだり、パソコンを操作したり、また家族や人と話ができるようになることも重要です。少なくとも1か月～2週間前にはもともとの生活リズムに戻しておきたいですね。
本人への説明
私は産業医の立場でよく患者さんと話をするのですが、どういう病気で、どういった治療をし、どんな薬を飲んでいるのか、理解されている方はあまりいらっしゃらない。診断書も大概、「心因反応」や「神経衰弱」などと書かれているから、本人が病気をきちんと理解していない方が多いです。この問題は大きいのです。どういう病気で、どういった点に気をつければ再発しないなどの情報は、本人が復職した後も重要です。こうした情報共有の必要性を理解していただきたいと思います。
（島悟）
企業側への情報提供のポイント
企業側への情報提供のポイント
● どのように治るのか（統合失調症はきちんと服薬し治療すればよくなる、など）
● どんな姿で治るのか（復職後は何割の仕事ができるのか、など）
● 治療期間、見通しは（休職期間、など）
● 復職後どんな配慮が必要か（就労時間を短縮したほうがいいのか、仕事量を減らしたほうがいいのか、など）
● 職場でどういった点に気を付けてもらうか（環境の変化に敏感なので異動などがあった場合、不眠などでボーッとしていたりミスが増えたりした場合、主治医に知らせて欲しい、など）
DUP Duration of untreated psychosis 未治療精神病期間
DUP Duration of untreated psychosis 未治療精神病期間または精神病未治療期間
おもに統合失調症などの、精神障害について、発症してから適切な治療が開始されるまでの期間のこと。
DUPが長いほど、6ヵ月後、12ヵ月後の、臨牀症状と全体機能が不良であり、QOLと社会機能も不良となる。また、寛解に到りにくくなる。
さらに、DUPが長いと、治療開始時の陰性症状が強い。
DUPが短いと、治療薬に対する反応がよく、効果も持続する。
DUPの定義と詳細については、議論がある。
何が統合失調症の始まりの症状であるのか、これは病気の本質に関する議論でもあり、
困難がある。
また、DUPが短ければ予後が改善するメカニズムについては、当然であるが、よく分かっていない。
早期発見早期治療がいいことは当たり前のようであるが、何が起こっているのかは不明である。
early intervention 早期介入
早期介入はearly interventionと呼ばれ、
オーストラリアでの特定の徴候を持つ臨床的高危険者に対する早期介入が注目された。
早期介入に適した薬剤の開発があったことも寄与している。
アドヒランスとコンプライアンス
アドヒアランスとは、患者が積極的に治療方針の決定に参加し、その決定に従って治療を受けること。
コンプライアンスは服薬遵守と翻訳されるように、主体的、積極的関わりという意味合いが薄い。
統合失調症における薬物療法～薬剤師の立場から～
統合失調症における薬物療法
～薬剤師の立場から～
医療情報公開・開示の動きは精神科領域にも大きく波及しつつあり、薬剤情報などもインターネットから添付文書が自在にダウンロードできる。こうした流れを背景として統合失調症における薬物療法も、かつての「管理」から、患者本人の自覚を待つことにより治療効果を上げる「共同作業」へと移り変わってきている。患者・家族に治療への参加を促すことで、コンプライアンスの維持につながるという。患者・家族、医師の間で、その変遷を見てきた薬剤師・吉尾氏に詳しく聞いた。
薬剤部長 吉尾隆 桜ヶ丘記念病院（東京都）
薬剤情報の氾濫
薬に関して、薬剤師が患者さんやご家族から質問を受けることは多いです。インターネットの影響は大きいと感じています。患者さんもご家族も自分で直接検索できますので、かなり詳しい情報を入手しているのが現状でしょう。日本未発売の薬、海外での使用状況、新薬の治験がどの段階かなどもよくご存知です。「アメリカで先行発売されているアリピプラゾールは？」「日本未発売のクロザピンは？」など、ご家族から質問されることも多くなりました。
しかしインターネットや本などで情報は知っていても、理解・納得されている方は少ないですね。「こういう薬があるって聞いたけど、こういう作用があるって知ってるけど……よくわからない」と言われます。情報の整理ができていないのです。AとBは同じような薬理作用があっても、名前が違えば「2つはまったく違う薬」としか捉えられていない。例えば「セレネースは幻覚や妄想などによく効くけれども錐体外路症状など副作用が起こりやすい。ルーランも幻覚や妄想などに効くが、副作用が起きにくい」と。でも「それが何故なのか」は、あまりよくわかっていらっしゃらない。ですから定型薬と非定型薬についてなど、系統立ててご説明すると非常に喜ばれます。
そして、患者さん・ご家族は常に「医師にどう伝えたら、本人にとってより良い薬を処方してもらえるのだろうか」と悩んでいます。副作用と本来の症状との区別や、その伝え方がよくわからないと言うのです。
不安を与えない副作用の説明とは
今はインターネットで誰でも簡単に添付文書が手に入る時代です。そこに書いてあることを見て、患者さんやご家族が気にされるのは、やはり効果よりも副作用なんですね。一般科の薬はさほど副作用は多くないのですが、精神科の薬で特に抗精神病薬は副作用の発現が多いので。
ですから服薬指導では、添付文書にある副作用に関しては、できる限り詳しくご説明します。まず命に関わる悪性症候群、服薬の継続に影響を与える錐体外路症状、そして今起きていない副作用についても話をします。
副作用についてあまり詳しく伝えると、拒薬してしまうのではないかという懸念もよく聞かれるのですが、「薬剤師が服薬指導をしてから薬を飲まなくなって困った」という話は聞きません。逆によく言われるのは「服薬指導で、患者さんが薬のことを薬剤師によく聞くようになってから、薬をちゃんと飲むようになった」という良い評価です。
ポイントは副作用の前駆症状から対処法まで詳しくご説明することです。副作用の話だけしたら、不安になるのが普通です。けれど対処法をきちんと伝えておくと、「安心しました」と言う方のほうが多いのです。副作用が出たときに、どのように対処すれば軽くやり過ごすことができるのか、前もって知っていれば、前兆があったときに上手く回避することができます。また、どれぐらいの頻度で起こるかもお話しします。「1％」を多いと見るか少ないと見るかは個人差がありますが。
副作用を知り、医療者に上手く伝えられるよう促す
副作用についてよく知らないと、たとえばアカシジアは落ち着かなくてそわそわする副作用ですが、患者さんは「精神症状が悪くなったのかな」と思い込み、薬を余分に飲んでしまうことも起こる。主治医に訴えるときも「何だかイライラする」とだけでは、主治医はいくらプロでも「症状が悪化したのかな」と薬を増量してしまうかもしれない。「薬が多くて不安だ」というご家族によくよくお話を聞いてみると、ご本人がいろいろと症状を訴えて、だんだん薬が増えていったということもあるのです。副作用はさらに出てしまいます。
しかしアカシジアという副作用を患者さんやご家族が知っていれば、主治医に「ソワソワして落ち着かず、動き回りたくなる。で、少し動き回ると楽になる」という訴え方をすることができます。もちろん中には混乱している患者さんもいらっしゃるので、そこを医師がどう汲み取るかは大切ですが。
患者さんが今出ている症状をちゃんと捉え、上手く表現できるようにという観点からも、副作用の説明は本当に大切です。
処方は医師と患者さんの共同作業で
患者さんが薬の副作用を理解し、医師に自分の体験を伝えることで、医師もまたその患者さんにとってより良い薬に変更することもできるわけです。そうすると患者さんは自分の考えや訴えが処方に反映されますから、服薬に対する印象はとても良くなります（表1）。医療者とのさらなる信頼関係づくりにもつながっていきます。医師と患者さんが協力して処方を管理する、患者さんの意見を治療に取り入れるという共同作業はコンプライアンスの向上につながります。 病気本来の症状を抑えるために副作用が出ても使わなければならない薬もありますから、そのこともご本人が納得できるようお伝えする必要があります。また、患者さんの訴える症状の中には、急速にコントロールできないものもあります。すぐに何とかしろと言われても困難なこともあります。でもそこで訴えを聞いて、症状の原因が何かを一緒に考え、ご説明すれば患者さんも安心できるのです。
病気本来の症状を抑えるために副作用が出ても使わなければならない薬もありますから、そのこともご本人が納得できるようお伝えする必要があります。また、患者さんの訴える症状の中には、急速にコントロールできないものもあります。すぐに何とかしろと言われても困難なこともあります。でもそこで訴えを聞いて、症状の原因が何かを一緒に考え、ご説明すれば患者さんも安心できるのです。
ところが、最初からアカシジアを予防するために、抗コリン性の抗パーキンソン薬を使っていると、アカシジアがマスクされてしまって、結局「多少アカシジアは出るけど、大したことないな」で終わってしまう。ですが抗コリン性の抗パーキンソン薬は、それ自体にも副作用があります。便秘や排尿障害、鼻閉などですが、一番生活に影響が大きいのは記銘力障害（認知障害）なんですね。統合失調症にはもともとそういう主症状のある方がいますから、その症状を悪化させてしまうこともありますし、アセチルコリンとドーパミンのバランスが崩れてしまうこともあります。
結局、処方の何が原因でこうなっているのかわからなくなってしまう。本当は副作用の現れ方によって処方を変えるべきなのに、さらに薬剤を上乗せしてしまう危険性があります。こうしたことを避けるためにも、患者さん自身が薬のことを理解する必要があります。多剤併用の問題を改善するためにも薬剤情報の提供は必要なわけです。
治療への参加を促す
薬を飲むことによってディスフォリア（dysphoria：不快気分／全般的な不満、落ち着きのなさ、抑うつ、不安の気分）を感じている患者さんも多いです。飲んでいると身体が重いし、だるいし、本を読んでも頭に入らないし、何か嫌だなと思っていることを、やはりなかなか表現しきれていないんですね。そこでどうなるかと言うと、何も言わず飲まなくなってしまう。だからこそ、薬の選択はご本人やご家族の話を聞いた上で考えていかないと。治療するほうは良かれと思っていても、非常に誤解が生じていて、患者さんが飲まなくなってしまう場合があるわけです。
また、退院して社会へ出て行くときも、就職などの状況変化に応じて薬を変える必要性も出てきます。副作用で手が震えたり、眠くて仕事ができないからと、飲まなくなってしまうケースもあります。
コンプライアンスの維持にもっとも効果的なものは、やはり主治医との信頼関係です。ご家族も患者さんも主治医に対して率直に物が言えて、相談できることは重要ですね。患者さんやご家族が望む薬があったら、その薬について検討し、もしだめならきちんとご説明する。
また、薬の量も種類も多いとだんだん飲まなくなってしまいます。やはり薬を多剤・大量に使うことのメリットはあまりないのです。
薬の数や量が少なく、その上で副作用も少ないことが自覚的薬物体験を向上させるんですね。そうするとコンプライアンスの向上にも結びつくケースが多い。
でもいくらコンプライアンスが良くて、順調に服薬を続けていても、ある拍子に飲まなくなってしまうこともある。「きちんと飲んでいますか？どうですか」と、ときどき聞かなくちゃいけない。服薬の継続は簡単ではありません。
医師と薬剤師の連携
薬物療法について、医師と薬剤師が共通の課題を持っていれば、連携はおのずとスムースにいくと思っています。目指すのは「なるべく少ない種類・用量」で、なるべく飲みやすい形にしていくこと、患者さんが飲み続けるために工夫することですね。
かつては患者さんを鎮静してコントロールしていくという考え方がありましたが、それは当時の医療そのもののコンセプトが「管理」だったためです。医師も看護師も薬剤師も、患者さんの幻覚や妄想を全部なくそうと一所懸命に薬物で治療をした。その結果、患者さんは鎮静され過ぎてしまって元気のない状態になってしまった。でもそれが当時の薬の効果であり、治療の目標だったわけです。ですが今は、「鎮静」ではなくなってきました。患者さんが地域に出て社会復帰、自己実現を目指す中で、幻覚や妄想が多少あっても生活に支障がなければいいではないか、そのかわり薬によって、その人の能力を阻害してはいけないという方向に変わってきています。医師と薬剤師が、そういう薬物療法のあり方をお互いに共有することが、連携には大切だと思います。
医師に伝えたいこと
医師が診断して治療を進めていく中で、その治療プランの中に薬剤師を組み入れていただければと思います。薬剤師の仕事は服薬指導だけでなく、重複投与や相互作用のチェック、疑義照会もあります（図1、2、表2）。そこで薬剤の安全保障にもなります。また、きちんと疑義照会のできる薬剤師を育てるためには、精神科の専門学会などへの参加が効果的です。そして薬剤師を上手く利用して欲しい。われわれ薬剤師は薬物療法に関するセカンドオピニオンになりたいし、ならなければと思っています。そうでないと薬剤師の存在価値がありません。おとなしく調剤だけをしている薬剤師しかいなかったら、その病院は不幸だと思いますよ。
統合失調症 生活臨床 能動型と受動型
統合失調症における「生活臨床」という概念は、1960年代に群馬大学医学部神経精神医学教室を中心として生まれたものでした。これは患者さんの障害を「生活」から見直し、働きかけようとしたもので、現在の生物学的研究・薬物医療中心の医師像からすれば、医師らしくないアプローチだったかも知れません。生活の現場を見るということは科学になり難く、もっと泥臭い部分ですから。ですが昨今、退院促進・社会復帰が謳われ、統合失調症のケアの場が病院から地域に移りつつある中、また見直され始めています。
再発の状況～能動型と受動型
そうすると、再発が起こるのは「患者さんが課題にぶつかって、それが上手く処理できない状況に陥ったとき」が多いことがわかってきました。もちろん断薬などの要因もありましたが、その断薬自体、「仕事をするから眠気が出たら困る」「結婚・出産を望んでおり子供に影響があったら困る」など、生活上の出来事や課題と深く関係していたのです。
ここで患者さんを二つのタイプに分けました。ひとつは自ら課題を見つけ、常に生活を拡大していく“能動型”。もうひとつは黙々と作業所やデイケアに通うなど、不満を表わすこともなく何年も同じ生活をする“受動型”です。能動型の患者さんは、いろいろな生活の変化に直面しやすく、そのたびにうろたえて、再発をしてしまう。受動型は周囲から「そんなことしてないで結婚しろよ」など、働きかけられると、動揺して再発してしまう。
このふたつのタイプに応じた働きかけが、再発を最小限に抑え、長期予後改善に結びつくのではないかと考えられたのです。
その結果、受動型への対処は「急激な変化を避け、変化するときには周囲が十分なサポートをすること」だと明らかになりました。
しかし能動型に対しては、どうやって生活の拡大を遮二無二しないよう抑えてもらうか、悩みました。最初のうちは診察室で「○○しちゃダメだよ」と言っていたのですが、そうすると「他の病院に行きます」なんて言われてしまうわけです（笑）。だから「今はダメだけれども、○○頃までにね」と期限をはっきり伝えるようにしたのです。例えば、結婚を望んでいる患者さんに「結婚は難しい」と言うのではなくて、「家事ができるようになってから、お見合いの話を持ってきてもらおうね」と言い換えるなどです。明確な期限と具体的な課題をはっきりさせ、本人の希望を実現させることを約束して、現実に立ち返らせてあげる。これがポイントでした。
（長谷川憲一）
抗精神病薬による糖尿病発症の機序
糖尿病、高脂血症などのメタボリックシンドロームは、新規抗精神病薬の使用において注目されている身体合併症です。
統合失調症自体、糖尿病の罹患率が高いのですが、抗精神病薬の種類により糖尿病の罹患率に差があることも事実です。発症リスクが高いのはClozapine（本邦未発売）、続いてオランザピンです。
抗精神病薬による糖尿病発症の機序は、次の3つが考えられます。
＜抗精神病薬による糖尿病発症の機序＞
1. 薬物誘発性の体重増加
2. 代謝系への直接的な影響
3. その両者
体重増加は糖尿病発症のリスク因子です。また非肥満例におけるHOMA-IR（Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance）やレプチンの値を見ますと、Clozapineとオランザピンは高い傾向にあり、インスリン抵抗性を起こしやすいことが推測されます。このように体重増加と無関係な高インスリン血症や血清レプチンの増加は、ある種の抗精神病薬が代謝系へ直接作用することを裏付けるデータと言えます。
また、同じ力価のドーパミン遮断を単剤でなく多剤で行うほうがインスリン抵抗性を起こしやすいと考えられます。統合失調症でメタボリックシンドロームを抱える患者さんを調べたところ、抗精神病薬の量ではなく、剤数が増えると内科薬の数も増加していました。増えた内科薬はインスリン抵抗性を治療する薬でした。多剤併用はインスリン抵抗性を惹起する可能性が考えられます。
（長嶺敬彦）
「非肥満例におけるHOMA-IR（Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance）やレプチンの値を見ますと、Clozapineとオランザピンは高い傾向にあり、インスリン抵抗性を起こしやすいことが推測されます。」
との指摘であり、
「インスリン抵抗性」という言葉は、もともとメタボリック心ドーロムの元になった言葉であり、つまりは相対的なエネルギー過剰状態をさすわけで、そうなると、それを「糖尿病｣という、病態の部分のみをさす言葉と捉えていいのかどうか、怪しいところがある。
「同じ力価のドーパミン遮断を単剤でなく多剤で行うほうがインスリン抵抗性を起こしやすいと考えられます。」
というので、おやおやと思うと、
「統合失調症でメタボリックシンドロームを抱える患者さんを調べたところ、抗精神病薬の量ではなく、剤数が増えると内科薬の数も増加していました。増えた内科薬はインスリン抵抗性を治療する薬でした。」
とのことで、
「多剤併用はインスリン抵抗性を惹起する可能性が考えられます。」
との結論。
もうすこし論拠がほしい。
「インスリン抵抗性の発現には腸間膜の脂肪沈着が重要といわれている。腸間膜脂肪組織で合成された脂肪酸は直接肝に送られ、肝での中性脂肪合成を促進する。」
ということなので、やはり、運動しないから新規抗精神病薬を使いたいわけだし、
新規抗精神病薬を使っても運動するくらいの元気は出ないということであれば、
やはりメタボリックシンドロームになるだろう。
その単純な悪循環のほかに、
新規抗精神病薬が、薬理的に悪影響を与えることが推定され研究されている。
統合失調症で見られるうつ状態のさまざま
統合失調症でも、気分が落ち込んでやる気が出なくて物事に興味がもてなくて、
睡眠もとれず食欲もなく、死にたいということはあるもので、
うつ状態に至る経路もいくつかある。
まず陽性症状で悩み始めた時。
どんな精神の病気も、最初は、普段できていたことができなくなって困るものだ。
仕事をしていたら、、ミスだと責められるし、
学生なら、勉強がはかどらなくなる。
これは initial common pathwayのひとつ。
次に陽性症状がもっとはっきりと強くなったとき、
幻聴が聞こえたり、自分は監視されていると思ったり、
ふさぎこむに決まっていて、
そのことを必死に隠しているとすれば、
外側に出るのはうつ状態のみであるかもしれない。
次に陽性症状が一段落したとき。
当然精神的に激しく消耗するのでうつ状態になる。
さらに陰性症状が残った場合。
昔できたことが微妙な感じでうまくいかない。
自分の能力の低下を突きつけられるのでつらい。
当然落ち込む。
その後、統合失調症の病理プロセスが進んだ場合、
認知機能障害が現れ、
これもまたうつ状態につながる。
final common pathwayである。
このどれも、うつ病とははっきり違うし、区別できる。
もともとの性格構造が違うし、
精神病理の構造が違う。
ただ、initial common pathway、
つまりすべて始まりには同じような反応が起こる可能性があることを
考慮して、経過を見ればよい。
認知矯正法 無誤謬学習
心理社会的リハビリテーション ～動機づけが重要～
従来、リハビリテーションとは日常生活機能をターゲットにしたものが多く、認知療法も行動療法的な色彩が強かったように思います。しかし最近はそれに対して、認知機能そのものを改善しようとするトレーニングが開発されるようになりました。そのひとつに、認知矯正法があります。これは学習障害への援助方法に基づいたアプローチで、具体的な教示・反応直後の正のフィードバック・動機づけ（モチベーション）の強化・無誤謬学習（errorless learning）などを用いて、認知機能の改善を目指します。さらに興味深いことにこの認知矯正法によっても左前頭葉の血流が増加し、言語性記憶が改善することも証明されつつあります。
ただし限界もあり、この方法で改善の難しいケースがあることも事実です。その場合は認知障害を補う方法が必要になります。患者さんの生活や認知機能を客観的かつ十分に把握した上で、たとえば日常生活で洗面を忘れてしまう患者さんには、洗面所に「顔を洗いましょう」と貼り紙をするなど、手がかりを置いてあげる方法も有用です。
リハビリテーションを進めていく上で、もっとも重要なのは患者さんの動機づけです。いくら優れたプログラムを作っても、患者さんがその気にならなければ何もなりません。ですから患者さんが積極的に参加するために、その訓練による改善度を評価して患者さんに知ってもらうことが大切でしょう。
（中込和幸）
Wexler, B. E., Anderson, M., Fulbright, R. K. et al. : Preliminary evidence of improved verbal working memory performance and normalization of task-related frontal lobe activation in schizophrenia following congnitive exercises. Am. J. Psychiatry, 157 ; 1694-1697, 2000.
主観的QOL評価
統合失調症においては、病識の欠如、認知障害などのために、患者さん自身によるQOLの評価は難しいとされてきました。しかし近年、多くの主観的な評価尺度の信頼性、妥当性が確認されています。
治療目標で重要となるのは、客観的なQOLと同様、患者さん自身の幸福感、満足度を高めること、つまり主観的QOLです。もちろん、病的な状態で患者さん自身が正しい判断のできない場合、あまりにも非現実的な目標を立てたりした場合には十分話し合う必要があります。
主観的QOLを調べる指標に、ドイツのNaberが開発したSWN（Subjective Well-being under Neuroleptic treatment）があります。患者さん自身に記入してもらうのですが、項目数もそう多くないので待合室で20分ほどでできます。これは基本的に薬物治療に対する評価ですが、他にも幅広い主観的QOLを調べるSF-36（Short -Form36 Health Survey）などもあります。
患者さんの主観的QOLを下げてしまう大きな要因には、主観的副作用（アカシジア、薬を飲んだときの不快感であるディスフォリア）、抑うつがあります。主観的QOLおよび心理社会機能に影響する各因子の関連をに示しました。関連の強さを線の太さで表しています。これまでのところ、主観的QOLに対する各因子の影響は、比較的短期間のうちに認められるのに対して、心理社会機能については、その影響が長期的経過の中で見られることが予想されます。また認知機能レベルは、心理社会機能と主観的QOLの関係に大きく影響します。認知機能レベルが低い場合は、心理社会機能が主観的QOLと正の相関を示すのに対して、認知機能レベルの高い場合は、負の相関を示します5）。心理社会機能が改善して、より社会に出ていく機会が増えますと、比較対象が病院内の患者さんから一般の人になります（response shift）。つまり認知機能レベルが高い場合は、環境の把握、自己分析、複雑な刺激処理が可能であるため社会に出て行く機会が多い。そこで高い基準を用いた自己評価を行う傾向がありますが、その心理社会機能は一般と比較すると低いため、主観的QOLは低下することになります。認知機能レベルが低い群では、そうした基準が設けられないために、主観的QOLはそれほど低下しません。
このことは、患者さんのリハビリテーションを進める上で、重要な示唆を与えてくれます。認知機能レベルの改善、心理社会機能の改善を追求していくうちに、知らず知らず患者さんを追い詰めてしまうこともあり得ます。これでは何のために治療しているかわかりません。そこで患者さん自身の感覚をよく聞きながら「無理をせず、徐々に社会復帰を」という慎重なサポートが必要です。
生活の目標についても、診察室で急に「何をしたいの？」と言ってもそれは難しい。ですから無理に聞き出すよりは、じっくり待ってもいいと思います。昔からの経過など一緒に話をしていく中で、患者さんが「自分は昔からこんなことをしたかった」と思い出すこともあります。私の経験から言うと、患者さんの多くが望んでいるのは仕事や学業に関してですね。遊んで暮らしたいという患者さんはあまりいません。真面目な方が多いですね。 （中込和幸）
EE（Expressed Emotion：感情表出）
家族－患者関係と統合失調症の再発率との関連は、1960年代から70年代にかけてのBrownらのEE（Expressed Emotion：感情表出）研究によって明らかにされました。
患者と同居している家族構成員の患者に対する思いや、対応の仕方をたずねる面接で、批判的なコメントが多い・拒否する・情緒的に巻き込まれ過ぎるなど、過度に侵入的な感情が多く表出されると評価された高EE家族と、そうでない低EE家族に分けてみると、退院後9か月間の再発率は高EE家族で51％、低EEでは13％と明らかに有意な差がありました。
EEという指標は、ある家族に対して常に一定の値を示すとは限りません。 また、家族側の属性と一方的に断言できるものでもありません。 例えば患者が暴力を振るう状況ですと、「批判」を中心とした家族のEEが高まり、また、家族が高齢なほど批判的なコメントが増えるという事実があります。 患者が初発間もない場合は、母親を中心に家族が情緒的に巻き込まれやすい傾向もあります。 これらが示していることは、家族にとって混乱、困惑するような症状があり、どう接したらいいかよくわからない状況だと、EEは高くなりがちであるということです。
さらに、家族が疲れたときに愚痴を聞いてくれる人がいないとか、あるいは代わりに患者を見てくれる人がいないなど、家族の負担感や困難感とEEとの間には、かなり高い相関があることもわかっています。
EEは変化し得る指標なのです。 別の例では、入院直後は「批判」を中心に家族のEEも高くなりますが、症状が落ち着いてくればEEは低くなります。 つまり変化し得るということは、必ずしも家族自身の性格や病理に関連する指標ではないということです。 むしろそのときの患者－家族間のコミュニケーションの質が、面接時の感情表出であるEEに影響を与えているといってよいでしょう。 高EEは「病因」ではなく、病気という困難によってもたらされるコミュニケーションの歪みの投影である、と捉えるべきなのです。
家族心理教育によって、いくつかあるEEの指標のうち、Emotional overinvolvement（EOI：情緒的巻き込まれすぎ）は対象群に比べずいぶん改善することがわかりました。Critical comments（CCs：批判的言辞）では対象群との間で有意差は見られませんでしたが、開始直後の入院時と退院時、退院9か月後の間には有意な減少が見られ、患者の状態が落ち着けば自然に改善していく傾向にあることがわかりました 。
高EE家族は患者のために何かしたくても、どう対処していいかわからず、ますます巻き込まれ、かつ敵意や批判も増えてしまう。そんな悪循環に陥っている方が多いのです。そこで、家族心理教育で体験談や対処法を聞き、専門家による情報提供とサポートを実感することで、孤立感が和らぎ患者との距離を適度に置くことができるようになる。それらがEmotional overinvolvementの改善に役立っていると思います。
（伊藤順一郎）
認知症チェックリスト
ＭＭＳＥ
HDS-R
時計描画テスト（CDT）
が有名。
検索すればすぐに出る。
【認知症チェックリスト】
- 家族のための認知症を疑うチェックリスト http://www.e-65.net/check_index.html
Eisai Co., Ltd.& Pfizer Japan Inc. によるwww.e-65.netの中のページ。 - 認知症チェックリスト http://monowasure.jp/check/index.html
武田病院画像診断センターの『もの忘れドック』の中のページ。 - 認知症簡易チェック http://www.chihou.net/shiru/shindan/check/index.html
認知症ねっとの中のページ。
認知症セルフチェック http://www.mental-navi.net/ninchisho/check/index.html
メンタルナビの中のページ。
主訴「うつかもしれない」ときの診療手順
1.主訴、始まりの時期、きっかけ
2.SDSやSRQ-D、HAM-Dを施行
3.悲哀……涙、将来に希望がない
4.億劫さ……能率低下、ミス
5.興味……新聞、ニュース、趣味
6.希死感
7.イライラ・精神運動抑制のどのあたりに位置するか
8.不安焦燥の程度
9.睡眠
10.食欲・体重・尿・お通じ
11.身体症状・月経・検診結果・既往歴
12.勤怠・職場の現状
13.つらいのは仕事内容か時間か対人関係か
14.性格傾向の概略について
15.家族状況、遺伝関係、生育歴、躁状態の時期があったか
16.全体の表出、表情、話し方、印象について記載
17.必要に応じて心理検査の計画
DSMを念頭において、チェックする。性格の軸、適応の軸についても確認する。
メランコリー親和型が典型であることを念頭において、その典型からの距離を測る。
統合失調症においても、性格障害においても、初老期認知症においても、
あるいはADHD、高次脳機能障害においても、うつ状態は見られるので、見逃さないように鑑別する。
薬剤は現在症状と基本性格を診て選択する。
イライラが強いか、意欲低下が強いか、が大まかな目安になる。
また、対人距離が近い人と遠い人とでは薬剤選択が異なる。
漢方薬を積極的に使う。
思考障害や能力低下が根本的に影響している場合があるので、
見逃さず、原因を特定する。いろいろな可能性がある。
ACT（アクト／Assertive Community Treatment：包括型地域生活支援プログラム）
ACT（アクト／Assertive Community Treatment：包括型地域生活支援プログラム）とは、1970年代後半にアメリカで始まった精神障害者地域生活支援プログラムです。 州立病院閉鎖時にその病院にいた職員がチームを組み退院患者を訪問、24時間体制でケアし始めたのがきっかけで、現在は全米の7割の州が認める精神保健福祉サービスとなりました。
ACTの有効性は多くの研究からも明らかにされ、「在院日数の減少」「地域での安定した生活・心理社会的リハビリテーションの促進」「当事者・家族の満足度が高い」などが確認されています1）。 現在はイギリス、オーストラリアなど世界各国で実践されつつあります。
ACTは「本人がいかに質の高い生活を送れるか」に焦点を当てましょうという基本姿勢を持ったサービスです。リカバリー（回復）とは、専門家から見た「状態のよいこと」ではなく、 障害を抱えた人が自分の体験として「快適な状態で、生き甲斐がある」と思えるようになることを言いますが、リカバリーはACTの基本理念の一つです。たとえば従来の医療者の視点では、 利用者に望むことは「服薬をきちんとし、余計なストレスは避けてもらいたい」ですが、それでは、就労も恋愛も止めたほうがいいことになりかねない。 「仕事も恋愛もせず、薬をきちんと飲んで5年間再発しませんでした」とすれば、医療データとしては再発率ゼロで、非常によい成績ということになります。 しかしそれはその人にとって本当に幸せな人生と言えるのかどうか。
ACTはチャレンジする機会、失敗する機会を大切にしようというスタンスをとっています。個人の価値観や希望を尊重し、その実現のために協働していくのです。病気のケアが人生の目標ではなく、 病気を抱えながらもやりたいことになるべくチャレンジして、その中で自分の限界と自分のできることを学んでいく。それに付き合っていくのが援助者としての在り方なんじゃないかということです。 そういうふうに精神科医療も少しずつ変わってきているところだと思います。
日本でも国立精神・神経センターのある国府台（こうのだい）地区（千葉県）で、2003年4月からACT-J（日本版アクト）が実践研究中です2）。 ACTは特に家族と同居している患者が多いわが国で、家族の負担を減少し、かつ本人のQOL（生活の質）を上げることが期待されています。 また、欧米に比べ長い3か月程度の急性期入院治療は確保されますので、急性期症状の安定化を待ってから実施できます。
プログラム実施にあたっては、まず多職種でチームを組みました。構成は精神科医や看護師、作業療法士、当事者であった経験のあるピアカウンセラー、 あるいはご家族でコミュニケーションのトレーニングを積んだ人などです。チームスタッフ10名に対して100名程度の利用者を上限とし、利用者比率は「スタッフ1名：利用者10～12名」にしました。 そのチームスタッフが利用者を訪問し、医療・保健・福祉まで幅広い分野のサービスを提供します。例えば生活背景をよく知ったチームの精神科医が主治医として訪問し、生活を維持するためにちょうどよい処方を書くこともできます。 内科疾患があれば看護師が訪問してチェックしますし、ソーシャルワーカーやピア・カウンセラーが買い物の付き添い等の生活訓練や、就労支援も行います。重い精神障害を抱えている人を対象にしていますので、 夜中のオンコールもある24時間365日対応のシステムです
過食症治療プログラム
1.過食のメカニズムを勉強する
1-1 食欲中枢の話
1-2 胃の話
1-3 寂しさ、空虚感、不安と食行動の話
2.過食の治療を勉強する
2-1 自分でできること、家族にできること
2-2 食べたものを全部携帯写真に記録しておき、分析する方法
2-3 食糧を買うときの衝動や気持ちについての分析
嗜癖の治療
嗜癖・依存については、精神療法や行動療法が用いられる。
・モチベーショナル・インタヴューイング（動機付け面接）
・Self-efficacy 自己効力感を引き出す工夫
・行動変容プログラム
アルコール
タバコ
薬物
買い物依存
ギャンブル
対人関係依存
食行動異常
拡大して行為障害まで含めて
など
結局、心の中に、
不安
空虚
むなしさ
寂しさ
報われなさ
があるのではないかと考えられる。
