初診シート簡易版2008-9-29
年 月 日 氏名
1.相談したいこと
2.それはいつ頃から始まって、どんな経過でしたか？
3.今まで受けた治療
4.食事や薬でアレルギーを経験したことはありますか？
5.使った薬で、体に合わなかったものはありますか？
6.治療に関してご希望があったら、教えてください。
初診シート詳細版2008-9-29
はじめての方へ
あらかじめ皆様のご様子をお聞かせいただくために、この問診表に皆様のご様子をお書きいただければ時間の節約になります。
コピーしてワープロで作るときにはチェックのための□の項目は、当てはまるものだけを残したらいいと思います。
ご本人のお名前：
１ ご相談はどんなことでしょうか。
以下のなかで当てはまるものがあったらチェックしてください。
□ドキドキする □息ができなくなる □胸が苦しくなる
□気持ち悪くなる □おなかが痛い・げり・便秘 □おなかがすかない □食べられない
□頭が痛い・重い □肩がこる □からだが痛い・しびれる
□疲れやすい □だるい □やる気が出ない □眠れない □昼夜逆転している
□ゆううつ・沈んでいる・塞ぎこむ □趣味などを楽しめない □人に会いたくない
□消えてしまいたい □死にたい
□人が恐い □人ごみが苦手 □電車などの乗り物が苦手 □なんとなく不安
□戸締りや火の元を必要以上に確認する □意味のないことを繰り返し考えたりしてしまう
□怒りっぽい □おしゃべりがとまらない □興奮しやすい
□ひとりごとを言う □誰かに悪口を言われているような気がする □うわさされている
□ノケモノにされる □見られているような気がする □いないはずの人の声や物音が聞こえる
□物忘れがひどい □迷子になってしまう □うろうろしてしまう
□お酒がやめられない □無駄な買い物ばかりしてしまう □薬がやめられない
おおむねの睡眠の時間を教えてください 布団に入る 寝る 目が覚める 起きる
食事の回数と食欲の程度を教えてください 1日 回 自分が健康だった頃を１００とすると今は くらい
女性の方は月経は順調ですか？ □順調 □最近不順 □もともと不順 □薬を使っている
２ 悩み始めたのはいつごろからですか？ 平成 年 月ころ
きっかけが思い当たりますか？
３ 今まで、同じような症状で治療を受けたことはありますか？
□ない □ある（ 病院に 年 月 ～ 年 月 通院 ・ 入院した）
４ 今、病気で通院している病院はありますか？
□ない □ある（病院の名前： ）
現在、服用されているお薬があれば、お書きください。
お薬の名前：
５ 今まで、経験した主なけがや病気について、お書きください。
年齢
病名
医療機関名
６ 食べ物や薬をのんで、じんましんがでたり、体調が悪くなったりしたことはありますか？
□ない □ある（その食べ物・薬の名前： ）
７ ご自分の、もともとの性格について、当てはまるものにチェックを付けて下さい。
□愛想がよい □よく笑う □世話好き □人付き合いが好き □ハデ好き □きちょうめん
□規則はよく守る □根気がある □あきらめやすい □心配性 □同じ話を何度もする
□どんかん □人付き合いが苦手 □他人に関心がない □無口 □疑い深い □がんこ
□人に気をつかう □熱中しやすい
その他一言二言で言うとどんな性格と感じていますか？
８ お生まれはどこですか？
ご兄弟は何人ですか？ 何番目ですか？ 人中 番目
血縁の方の中で似たような症状の人はいますか？
９ 結婚していますか？ □していない □している（ 回目） □したことはある（ 回数： ご結婚年齢： ）
10 最終学歴 学校名 ： □在学中 □中退 □卒業
学校での成績は □よい □ふつう □悪い
11 ご職業について
現在 □仕事をしている（お仕事の内容： ）
□仕事をしていない（最後に仕事をしていた時期： 年前 ）
一番最はじめについた職業：
一番長くしたことのある職業：
12 お酒は飲みますか？ □飲まない □飲む（ □毎日 □時々 量 ）
タバコは吸いますか？ □吸わない □吸う（ □毎日 □時々 本数 ）
リンク-2
大阪ＮＰＯセンター ＮＰＯを育てるため、資金調達と人材育成を柱とした支援を行っている
民間サポートセンターです。ふぇみん 女たちの情報誌「ふぇみん」のサイト。とにかく、情報満載。 ＷＯＭ（Women's Online Media） インターネット上で、女性のための情報を収集・提供しているサイトです。 ＡＵＲＯＲＡ 大阪ドーンセンターのカウンセリング講座卒業生有志の皆さんが
作ったサイト。
現在は閉鎖されていますが、ジェンダー関連の情報サイトとして
残されています。ふう’Ｓ ＲＯＯＭ
こころの障害について、わかりやすく説明してある、ふうさんのサイト。
ほっとできる雰囲気です。性暴力（新井晋司さんのホームページ） 同志社女子大学の新井先生のサイトの、性暴力のページ。
性暴力についてのとても大切な視点が書かれています。社団法人 認知症の人と家族の会 認知症の人と介護している家族や専門職、医療職の人などで構成
された民間団体のサイト。介護者にとっての心強い味方です。精神医学ゼミ 精神医学や心理学を手がかりに、こころの問題をわかりやすく語って
あります。ジュディス・ハーマンの『心的外傷と回復』のダイジェスト版も。ＮＳＮＷ（名古屋大学でセクシュアル・ハラスメントを考えるネットワーク） セクハラ、特にキャンパス・セクハラについての情報や提案など、
充実しています。セクハラの定義は必見。Ｓｏｃｉｕｓ（ソキウス） 野村一夫さんの社会学入門のサイト。ダブスタ講座、社会学の作法、
ソキウス動物園など、おすすめページがたくさん。住民自治とNPO研究所 ＮＰＯに関するいろいろな情報や講座などの案内があります。
私たちのお友達のサイトです。性暴力情報センター 性暴力・性的虐待やそれにそれに関連した問題についての情報を
提供する目的で作られたサイト。正しい認識を持つためにぜひ。巣穴
知り合いの高校生のサイト。
独特の世界観を感じてください。sachikoのおんがくエッセイ ジェンダーについて、自己尊重について、
そして仕事や家族などについてのエッセイがいっぱい。熊本県精神保健福祉センター 県精神保健福祉センターが行っているさまざまな相談の案内や、
講演会、研修会などのお知らせです。ガラスの心 たまき♪さんの、ＤＶと幼児虐待といじめについてのサイト。
いろいろな心配りも細やかで、リンクも充実しています。First Step 被害者とそのまわりの人、行政などの意識を伝え合う目的のグループ。
ＤＶについていろいろな角度から一緒に考えていけるサイトです。いなばのしろうさぎ ＤＶについて語られている、いなばさんのページ。
被害者に安らかな日が来ることを祈っての発信です。HEARTFUL
うつ病、摂食障害、中絶、ＤＶ、不登校など、多くの話題についての
情報がたくさん。独りじゃないと実感できるサイトです。Ｊｏｕｌｕｐｕｋｋｉ
サイト名は、フィンランド語だそうです。
１０代の子のつぶやきが聞こえてきます。女性ネットSaya-Saya DV被害者女性の就労支援、家族問題のカウンセリング、講座、
ワークショップなどの活動をされています。ウィメンズネット・こうべ
男女平等社会の実現を目指し、特に「女性に対する暴力」の被害者支援
（電話・面接相談・付き添い）や情報提供をされています。また、女性たちが
安心して語り合い元気になれる場もあります。“すずらん” （東京モラルハラスメントネット） モラルハラスメントについてともに考えている東京のグループ。
この暴力の存在と害悪を広く社会に伝え、被害に苦しんでいる人の
保護に寄与したい、と活動を始められました。NPO法人 女性のスペース「結」 一人ひとりの女性の悩みをていねいに聞き、一緒に考え、
相談者自身が問題解決していくための支援をしたいという思いで
「女性のための電話相談」をされています。離婚問題連絡協議会 離婚に関する慰謝料や調停、財産分与や親権などの情報サイト。
メールでの相談も受け付けられています。うつ病と家族の歩み うつ病の妻と共に、笑顔で前を見て歩き続ける家族のホームページです。
うつ病の接し方などの情報も、とても参考になります。NPO法人 フェミニストカウンセリング神戸 神戸に、女性による女性のためのカウンセリングルームを！
女性が生き生きと暮らし、働くために、女性をエンパワメントする拠点を！
そんな思いで立ち上げられたカウンセリングルームです。湘南DVサポートセンター 女性と子どもの人権が侵害されることなく、誰もがその人らしくいきいきと
暮らすことのできる社会をめざして設立されました。強迫性障害の治療体験記 現在、強迫性障害と闘病中の管理人さんが体験記を含め、
強迫性障害との向き合い方・対処法を解説されています。
やわらかいパステルカラーの、ほっとする素材がたくさんあります。 かわいらしい素材がたくさんで、見ているだけでうれしくなります。 手書きふうの素材が、すてきです。 変な肩の力が抜ける、でも心がシャッキッとなる、そんな素材がたくさんです。 心が洗われるような写真素材がたくさんです。 かわいらしくやわらかな素材がたくさんで、幸せになれそうです。 心の奥が懐かしくあたたかくなるような素材がたくさんです。
