品川心療内科-Sonalion828：So-net blog

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2014年03月08日｜ 2017年06月21日｜- ブログトップ

統合失調症におけるARMS(at risk mental state)

統合失調症を含む早期精神病（early psychosis）の前駆期状態を
操作的に診断するために開発された。
後方視的（prodromal）ではなく
前方視的（at risk）な観点でのもの。

前駆期状態専門クリニックPACEが提案。

ARMS(at risk mental state)についてのPACEのUHR基準（Ultra high risk）

グループ1:弱い（域値下の）精神病症状群（Attenuated Psychotic Symptoms）
　　　　　　　以下の症状のうち少なくとも一つ存在……関係念慮、奇異な信念または魔術的思考、
　　　　　　　知覚障害、妄想様観念、奇異な思考や会話、奇異な行動や外見
　　　　　　　
　　　　　　　症状の頻度……少なくとも週に数回
　　　　　　　精神状態の変化は少なくとも1週間以上で５年を超えない

グループ2:短期間欠型精神病群（Brief Limited Intermittent Psychotic Symoptoms:BLIPS）
　　　　　　　一過性の精神病症状……以下のうち少なくとも一つの存在:関係念慮、魔術的思考、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　知覚障害、妄想様観念、奇異な思考や会話
　　　　　　　エピソードの持続は１週間以内
　　　　　　　症状は自然に自然に軽快する
　　　　　　　BLIPSは過去１年以内に生じていなければならない

グループ3:素因と状態の危険因子
　　　　　　　第一親等親族に精神病性障害または本人が統合失調症型パーソナリティ障害
　　　　　　　精神状態または機能に優位な低下……少なくとも1ヶ月続き5年を超えない
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（GAFで病前から３０点の低下）
　　　　　　　機能低下は過去1年以内に生じている

*****
ここで問題にしているリスクは
統合失調症ばかりではなく、急性一過性精神病、精神病レベルのうつ病などを含むもので、
それらを総称して早期精神病（early psychosis）と呼んでいる。

この基準で観察すると、
当初１年間で40パーセントが精神病に移行したとされた。
しかしその後は移行率は低下している。
受診者増により「偽陽性」が増えているものと思われる。

広く考えれば、健常者も一時的には精神病様体験　psyckotic-like experience(PLEs)をしているもので、その中の何が本質的に、精神病の始まりと関係しているのか、今後の研究が必要である。

2017-06-21 12:22
共通テーマ：健康

風景構成法の私的実践

参考書としては、
風景構成法その基礎と実践皆藤章/著誠信書房 1994年が
臨床心理の先生方には好まれていた。

ある記事では以下のように説明がある。解説を加えつつ自分流を書いてみる。

*****
１９６９年に中井久夫によって創案された。分裂病者への心理療法の試みとして描画法
を導入。箱庭療法の用具がそろうまでの便法として，画用紙の上に描く箱庭として，風景
構成法を試みた。その際，箱庭における枠の意味を重視した中井は，画用紙にクライエン
トの目の前でセラピストが枠を描いて与えるという「枠付け法」を発見した。風景構成法
はその後，投影法として，また芸術療法として有効であることがわかり，わが国のオリジ
ナルな非言語的接近法として評価されている。

（１）風景構成法の実施法
①用具：黒のサインペン（油性のものがよい），彩色用クレヨン，またはクレパス。色鉛
筆。Ａ４の画用紙
②手順：枠付け法は描き手の見ている目の前で行い，改めて手渡す。
・絵の上手，下手をみるのではないことを断り，好きに描いてよいことを保証する。
・教示「今から私が言うものを一つずつ描いていってください，全体として一つの風景
となうようにしてください」
※教示：１．川２．山３．田４．道５．家６．木７．人８．花９．動物
１０．石１１．付け加えるもの
・質問に対しては「自由にどうぞ。」各アイテムの拒否も認める。
・相手に侵入的にならないよう，存在することによって相手が受け入れられると感じら
れるようにする。
・アイテムを描き終わったあとに，彩色をするように指示を出す。

*****
中井久夫先生は京都の大学を出て、東京に来て、精神科の実践を始めた。
市中病院で働いているとき、
箱庭療法に導入すると症状が悪化する統合失調症の患者さんが一部いたので、
事前により分けられないか、考えた。
当時、バウムテストなどの描画法があった。
中井先生は、田舎の風景を書いてもらうことで、
箱庭療法の簡易版にならないかと考えてはじめたと聞く。
ところがそれは、箱庭療法にも増して、
統合失調症の病理を鋭く判別する材料となることが分かった。

1.「枠付け法」
箱庭における枠の意味を重視した中井は，画用紙にクライエントの目の前で
セラピストが枠を描いて与えるという「枠付け法」を発見した。
この枠の中は、あなたの心の中、と限定して、枠をつける。そのことで患者さんは安定する。
無際限に病理を放り出さないですむ。

2.実施法
①用具：黒のサインペン（油性のものがよい），さくらのものと伝統で決まっている
彩色用クレヨン，またはクレパス。色鉛筆。これについては、柔らかさの点から、クレヨンがよい。色数は12色でよいが、事情により多くてもかまわない。12色のほうが混色する楽しみが大きいと思う。
Ａ４のケント紙を用いている。
②手順：枠付け法は描き手の見ている目の前で行い，改めて手渡す。「これはあなたの心の中。だから自由にしていいんですよ。でも、外側には出さないんですよ。」くらいを言い添える。
「絵の上手，下手をみるのではない」ことを断り，「好きに描いてよい」ことを保証する。これを見て、薬を変えることもないと言い添える。

「田んぼのある田舎の風景を書いて欲しいのです。今から私が言うものを一つずつ描いていってください，全体として一つの風景となうようにしてください」と話しておいて、
１．川２．山３．田４．道５．家６．木７．人８．花９．動物１０．石１１．付け加えるもの
この順に描いてもらう。
「質問があったら自由にどうぞ。」各アイテムの拒否も認める。
相手に侵入的にならないよう，負担になりすぎるようだったら、途中で中止する。
アイテムを描き終わったあとに，彩色をする。

まず「田舎の田んぼのある風景で、川とか流れているんですよ」とイメージを与えておいたほうが、混乱が少ない。
二度目からは、イメージが大体つかめているが、一度目は、概略のイメージを最初につかんでもらったほうがいいように思う。
ここを詳しく言わないで、難易度を高めてテストするのも一法である。

最初に「川」を指定するのは、実はかなりハードルが高い。
クライアントの様子を見て、ハードルを低くしたいなら、川は後回しにして、山からはじめてもよいと私は思う。
皆さん扱いに困るのが、川と道であり、それが画面を大きく構成するからだ。
それについては、二度目、三度目で大きく変化することが多い。

人や動物については、描きなれている人とそうでない人に差が出る。
描きなれていない人は記号のようになるが、それでもよい。

医師については、「砂、意思、岩石、そんなもの｣というように拡大して提示する。

付加物としては、太陽とか、人間を後何人とか、そんなものが多い。

時間がないときは、彩色は省く。
時間があるとき、また患者さんが安定しているときは、風景を拡大して、
星空につなげてもう一枚かいてもらったりもする。

最後に短くていいから感想を聞いて記録する。
おおむね、｢思ったより下手｣「久しぶりで懐かしい」そんな言葉。
この人はどんな人？と聞いて、しばらく解説してもらったりする。

私の場合は、待っているあいだに暇なので、自分でも描くことがある。
見せ合う。
一体何を診断されるのかと不安になっているから、
自由でいいんだなと思ってもらう。
診断のための心理テストだと思わず、
時間つぶしのための、幼児がえり的な時間だと思ってもらえれば一番だ。
実際、そのようなものともいえる。
一種の退行を促す。
なかなかブロックの固い人に、ブロックを解除してもらうのに役立つ場合もある。

何回か書いてもらうことで、患者さんは安定してくる。
これは、なれてくるので、自分なりに構図が決まってくるということもある。
決まってきた中で、その日の気分によって、変化が出てくる。
そのあたりの長期的な変動を見ていく。

場合によっては、
前回描いた絵を参考にして、
ここの部分を拡大して書いてみましょうと設定し、
花の部分や人間、小動物、家の部分を拡大することもよい。

*****
ブロイラーがassociationの障害といったとき、
言葉や概念の連想がうまく行かないこと、まとまりがないことであった。

風景構成法では、川や山や田んぼの関係が把握できて、
連合弛緩がそこにないか、見ることができる。

ヘベフリニータイプとパラノイドタイプはやはりかなり様子が異なる。
アイテムを順番に5センチくらいの大きさで隅から順番に並べるだけの人もいるし、
漢字で、隅から並べるだけの人もいる。
画面から溢れそうなSFみたいな田園風景構図の人もいる。まるで未来都市。

たとえば、薬剤中毒では、ほとんどまったく違うアイテムを描いて、
あら、どうしてわたし、こんなの描いたんだろうと言っている人もいる。
小動物は怪獣になり、火を吐いている。

*****
解釈について、これは、患者さんとの面接とミックスして、
柔軟に、アートとして、解釈していくしかない。

教条的に、何は何の表出とか、素人夢分析のような、夢占いのようなことがあるわけではない。
背景には、患者さん独自のイメージシステムと、概念関係システムがあるので、
そこに寄り沿って感じていくことだ。

*****
ケント紙そのものを保存してもいいが結構かさばる。
昔は写真を撮ってスライドに保存していたものだ。
これは箱庭療法の伝統である。
現在は、スキャナーでもよいが、何と言っても、実物が一番いい。
シリーズにして見返してみて、インスピレーションが湧くこともある。

他の治療者に見てもらい、アドバイスを請うこともできる。

*****
描画はやはり子供の頃から得意だったとか、下手だったとか、
そのあたりの差が出てしまう。
上手かどうかをみるものではないし、病理との関連はないと思う。
しかしやはり、
自分はこんな絵を描くはずではなかった、
これは絵としておかしい、などという患者さんがいて、
その場合、
この絵を描いたという事実と、
その絵を変だと思う事実が並存している。

これは重要なことで、
何がおかしいと思うのか、聞く。
それは訂正能力の養成になる。
自分を訂正することは根本的に大切だ。

何度も描いているうちに風景としてまとまりのあるものになってくる。
まとまりが出てくることが治療である。
絵の上でのまとまりが観念同士のまとまりにつながり、
連合弛緩の治療につながるかもしれないと期待する。

*****
絵の上手下手を緩和するために、
コラージュ法があり、風景構成法と補完しつつ用いている。

http://shinagawa-lunch.blog.so-net.ne.jp/2007-03-15-46
これはコラージュについての話。

また風景構成法の中から、
木だけを取れだせばバウムテスト、
木と家と人を取り出せば、THPになる。

治療者は試行についても、自由自在に考えればよいし、
解釈は創造的に。

たくさん見ていると、やはり明らかにいくつかの傾向はあり、
そこに何かが現れていると思う。
したがって非常に有用。
ただ時間がかかるのが難点。

2017-06-21 12:21
共通テーマ：健康

老年期うつ病評価尺度(GDS)

老年期うつ病評価尺度
(GDS)
Neal & Baldwin (1994) Age Ageing. 23:461-4
Van-Marwijk et al. (1995) Br. J. Gen. Pract. 45:195-9

老年期うつ病評価尺度（GDS）は高齢者を対象としたうつ症状のスクリーニング検査です。やり方はとても簡単で、専門知識も不要。これまで家庭や医療現場など、様々な場所でその効果を発揮してきました。
最初に登場した GDS は 30 もの質問からなっており、時間がかかるだけでなく、難しいと感じる患者もいました。最新版では質問の数が絞られましたが、信憑性は当初のものと変わりません。下記に紹介したのは最も普及しているバージョンで、 15 の質問からなっています。
方法

この検査は口頭で行って下さい。質問にはイエスかノーだけで答えます。必要なら同じ質問をくり返しても構いません。各質問に対する答えを丸で囲んで下さい。うつ症状の答え（太字のイタリック体）を 1 点として計算します。
評価基準: 0-4 うつ症状なし; 5-10 軽度のうつ病; 11+ 重度のうつ病

過去 1 週間の気分に最も近い答えを選んでください
1. 基本的に自分の人生に満足していますか?	はい *いいえ*
2. 活動的でなくなったり興味を失ったことはありましたか?	はいいいえ
3. 常に幸福だと感じますか?	はい *いいえ*
4. 外に出て新しいことを始めるより家の中にいる方がいいですか?	はいいいえ
以上の質問でまったくうつ症状の答えが見られない場合はここで止めます。一つでもうつ症状の答えがある場合は、以下の質問に進んで下さい。.
5. 人生が空っぽだと感じますか?	はいいいえ
6. よく退屈しますか?	はいいいえ
7. いつも上機嫌でいますか?	はい *いいえ*
8. 何か悪いことが起こりそうだと心配していますか?	はいいいえ
9. 無力感を感じますか?	はいいいえ
10. 他人に比べ、記憶力に問題があると感じますか?	はいいいえ
11. 生きていることは素晴らしいと思いますか?	はい *いいえ*
12. 現在の自分を無価値なものと感じますか?	はいいいえ
13. 気力に満ち足りていますか?	はい *いいえ*
14. 自分では状況をどうすることもできないと感じますか?	はいいいえ
15. ほとんどの人は自分よりも裕福だと思いますか?	はいいいえ

2017-06-21 12:17
共通テーマ：健康

シャワートイレ症候群

1.関連痛としての陰部の痒み

陰嚢掻痒症（いんのうそうようしょう）。別名、陰部掻痒症・陰門掻痒症です。女性の場合もあります。何しろ男女の区別なく、ハッキリした皮膚に所見もなく、外性器・肛門が痒くなる病気です。皮膚の所見は掻きこわしの所見だけです。
皮膚科は視診がとても重要です。皮膚にできた皮疹・湿疹・丘疹・発疹などを観察して、病気を診断するのです。なのに、皮膚が全く正常で、それでいて異常にかゆいのです。これでは皮膚科医も困るでしょう。原因が分からないので、取り合えず対症療法として痒み止めの軟膏や抗ヒスタミン剤を処方しますが難治性で再発を繰返すようです。

皮膚科の先生は、恐らく前立腺肥大症のような排尿障害は尿の切れが悪く、陰嚢に尿が付着してかゆくなるのだろう思っているのではないでしょうか。
しかしこれは誤解でしょう。なぜなら、陰嚢が尿でかぶれて痒みが生じるのであれば、赤ちゃんのオムツかぶれのように陰嚢皮膚が赤くただれていなければなりません。ところが陰嚢掻痒症の場合、ほとんど方が原因不明とされるように陰嚢皮膚は正常です。
では、なぜ痒くなるのでしょう。その原因を考えるのに関連痛という生理学的生体反応を知ると容易に理解できます。
生理学では、痒み＝微細な痛み感覚として考えます。ですから陰嚢のかゆみ＝陰嚢の痛みとして理解できます。もう少し正確に表現すれば、陰嚢の皮膚のかゆみ＝陰嚢の皮膚の微細な痛みということになります。すでに説明したように、関連痛は現在痛みのある場所・部分とは異なる、離れた他の臓器・器官の刺激が、投影されて感じる痛みのことを指しています。しかし、そこには一定の法則があります。関連痛を感じている皮膚と同じ脊髄中枢の位置でコントロールされている臓器・器官の病的刺激の投影であるということです。
陰嚢の皮膚を支配している脊髄中枢は仙骨部脊髄2番～4番です。仙骨部脊髄2番～4番中枢で支配されている臓器は、膀胱・前立腺・尿道・直腸・子宮頚部（女性のみ）です。ですから、膀胱・前立腺・尿道・直腸の病的刺激で陰嚢は関連痛が生じることになります。
陰嚢のかゆみ（関連痛）を訴える患者さんに遭遇（診察）した場合、これらの臓器・器官の病気を選択肢として考えなければならないことになります。
排尿障害を改善させれば、この痒みもおさまると考え、排尿障害の治療薬であるハルナールDを処方しました。

*****
2.シャワートイレ症候群

洗い過ぎじゃありませんか。よく聞いてみてください。
水流の圧と塩素か何かで皮膚がやられるんです。
そうすると、初めにかゆみがあってひっかく、小さなキズが出来る、排便か何かですこし汚れる、するといつも汗をかいたようになる、とくに布団にはいると温かくなってかゆくなり、掻くと今度はいたかゆくなるんです。

視診上はなれないとよく分かりません、かゆいはずなのに綺麗すぎるとき、皮膚が軽く白濁しているときが多いです。ただ真菌症とは鑑別してくださいね。

治療法はあまり洗いすぎるなと指導し、亜鉛華軟膏を30g程処方して一日数回塗布させます。シャワートイレは5秒まで、柔らかい紙で水を拭き取るでなく、吸わせるように指導します。絶対に右から左へ(前から後ろ?)こすりあげるなといいます。

ご本人いたって真面目な方もおおく、ちゃんと洗っているのにおかしい、かゆいのに痛い、これを知らない医者を堂々巡りとなり、どんどん神経的に参ってしまう。

とある会社から、ウオッシュ*ット症候群とは呼ばないでとありました。登録されているようです。