品川心療内科-Sonalion828：So-net blog

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統合失調症におけるARMS(at risk mental state)

統合失調症を含む早期精神病（early psychosis）の前駆期状態を
操作的に診断するために開発された。
後方視的（prodromal）ではなく
前方視的（at risk）な観点でのもの。

前駆期状態専門クリニックPACEが提案。

ARMS(at risk mental state)についてのPACEのUHR基準（Ultra high risk）

グループ1:弱い（域値下の）精神病症状群（Attenuated Psychotic Symptoms）
　　　　　　　以下の症状のうち少なくとも一つ存在……関係念慮、奇異な信念または魔術的思考、
　　　　　　　知覚障害、妄想様観念、奇異な思考や会話、奇異な行動や外見
　　　　　　　
　　　　　　　症状の頻度……少なくとも週に数回
　　　　　　　精神状態の変化は少なくとも1週間以上で５年を超えない

グループ2:短期間欠型精神病群（Brief Limited Intermittent Psychotic Symoptoms:BLIPS）
　　　　　　　一過性の精神病症状……以下のうち少なくとも一つの存在:関係念慮、魔術的思考、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　知覚障害、妄想様観念、奇異な思考や会話
　　　　　　　エピソードの持続は１週間以内
　　　　　　　症状は自然に自然に軽快する
　　　　　　　BLIPSは過去１年以内に生じていなければならない

グループ3:素因と状態の危険因子
　　　　　　　第一親等親族に精神病性障害または本人が統合失調症型パーソナリティ障害
　　　　　　　精神状態または機能に優位な低下……少なくとも1ヶ月続き5年を超えない
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（GAFで病前から３０点の低下）
　　　　　　　機能低下は過去1年以内に生じている

*****
ここで問題にしているリスクは
統合失調症ばかりではなく、急性一過性精神病、精神病レベルのうつ病などを含むもので、
それらを総称して早期精神病（early psychosis）と呼んでいる。

この基準で観察すると、
当初１年間で40パーセントが精神病に移行したとされた。
しかしその後は移行率は低下している。
受診者増により「偽陽性」が増えているものと思われる。

広く考えれば、健常者も一時的には精神病様体験　psyckotic-like experience(PLEs)をしているもので、その中の何が本質的に、精神病の始まりと関係しているのか、今後の研究が必要である。

2017-06-21 12:22
共通テーマ：健康

風景構成法の私的実践

参考書としては、
風景構成法その基礎と実践皆藤章/著誠信書房 1994年が
臨床心理の先生方には好まれていた。

ある記事では以下のように説明がある。解説を加えつつ自分流を書いてみる。

*****
１９６９年に中井久夫によって創案された。分裂病者への心理療法の試みとして描画法
を導入。箱庭療法の用具がそろうまでの便法として，画用紙の上に描く箱庭として，風景
構成法を試みた。その際，箱庭における枠の意味を重視した中井は，画用紙にクライエン
トの目の前でセラピストが枠を描いて与えるという「枠付け法」を発見した。風景構成法
はその後，投影法として，また芸術療法として有効であることがわかり，わが国のオリジ
ナルな非言語的接近法として評価されている。

（１）風景構成法の実施法
①用具：黒のサインペン（油性のものがよい），彩色用クレヨン，またはクレパス。色鉛
筆。Ａ４の画用紙
②手順：枠付け法は描き手の見ている目の前で行い，改めて手渡す。
・絵の上手，下手をみるのではないことを断り，好きに描いてよいことを保証する。
・教示「今から私が言うものを一つずつ描いていってください，全体として一つの風景
となうようにしてください」
※教示：１．川２．山３．田４．道５．家６．木７．人８．花９．動物
１０．石１１．付け加えるもの
・質問に対しては「自由にどうぞ。」各アイテムの拒否も認める。
・相手に侵入的にならないよう，存在することによって相手が受け入れられると感じら
れるようにする。
・アイテムを描き終わったあとに，彩色をするように指示を出す。

*****
中井久夫先生は京都の大学を出て、東京に来て、精神科の実践を始めた。
市中病院で働いているとき、
箱庭療法に導入すると症状が悪化する統合失調症の患者さんが一部いたので、
事前により分けられないか、考えた。
当時、バウムテストなどの描画法があった。
中井先生は、田舎の風景を書いてもらうことで、
箱庭療法の簡易版にならないかと考えてはじめたと聞く。
ところがそれは、箱庭療法にも増して、
統合失調症の病理を鋭く判別する材料となることが分かった。

1.「枠付け法」
箱庭における枠の意味を重視した中井は，画用紙にクライエントの目の前で
セラピストが枠を描いて与えるという「枠付け法」を発見した。
この枠の中は、あなたの心の中、と限定して、枠をつける。そのことで患者さんは安定する。
無際限に病理を放り出さないですむ。

2.実施法
①用具：黒のサインペン（油性のものがよい），さくらのものと伝統で決まっている
彩色用クレヨン，またはクレパス。色鉛筆。これについては、柔らかさの点から、クレヨンがよい。色数は12色でよいが、事情により多くてもかまわない。12色のほうが混色する楽しみが大きいと思う。
Ａ４のケント紙を用いている。
②手順：枠付け法は描き手の見ている目の前で行い，改めて手渡す。「これはあなたの心の中。だから自由にしていいんですよ。でも、外側には出さないんですよ。」くらいを言い添える。
「絵の上手，下手をみるのではない」ことを断り，「好きに描いてよい」ことを保証する。これを見て、薬を変えることもないと言い添える。

「田んぼのある田舎の風景を書いて欲しいのです。今から私が言うものを一つずつ描いていってください，全体として一つの風景となうようにしてください」と話しておいて、
１．川２．山３．田４．道５．家６．木７．人８．花９．動物１０．石１１．付け加えるもの
この順に描いてもらう。
「質問があったら自由にどうぞ。」各アイテムの拒否も認める。
相手に侵入的にならないよう，負担になりすぎるようだったら、途中で中止する。
アイテムを描き終わったあとに，彩色をする。

まず「田舎の田んぼのある風景で、川とか流れているんですよ」とイメージを与えておいたほうが、混乱が少ない。
二度目からは、イメージが大体つかめているが、一度目は、概略のイメージを最初につかんでもらったほうがいいように思う。
ここを詳しく言わないで、難易度を高めてテストするのも一法である。

最初に「川」を指定するのは、実はかなりハードルが高い。
クライアントの様子を見て、ハードルを低くしたいなら、川は後回しにして、山からはじめてもよいと私は思う。
皆さん扱いに困るのが、川と道であり、それが画面を大きく構成するからだ。
それについては、二度目、三度目で大きく変化することが多い。

人や動物については、描きなれている人とそうでない人に差が出る。
描きなれていない人は記号のようになるが、それでもよい。

医師については、「砂、意思、岩石、そんなもの｣というように拡大して提示する。

付加物としては、太陽とか、人間を後何人とか、そんなものが多い。

時間がないときは、彩色は省く。
時間があるとき、また患者さんが安定しているときは、風景を拡大して、
星空につなげてもう一枚かいてもらったりもする。

最後に短くていいから感想を聞いて記録する。
おおむね、｢思ったより下手｣「久しぶりで懐かしい」そんな言葉。
この人はどんな人？と聞いて、しばらく解説してもらったりする。

私の場合は、待っているあいだに暇なので、自分でも描くことがある。
見せ合う。
一体何を診断されるのかと不安になっているから、
自由でいいんだなと思ってもらう。
診断のための心理テストだと思わず、
時間つぶしのための、幼児がえり的な時間だと思ってもらえれば一番だ。
実際、そのようなものともいえる。
一種の退行を促す。
なかなかブロックの固い人に、ブロックを解除してもらうのに役立つ場合もある。

何回か書いてもらうことで、患者さんは安定してくる。
これは、なれてくるので、自分なりに構図が決まってくるということもある。
決まってきた中で、その日の気分によって、変化が出てくる。
そのあたりの長期的な変動を見ていく。

場合によっては、
前回描いた絵を参考にして、
ここの部分を拡大して書いてみましょうと設定し、
花の部分や人間、小動物、家の部分を拡大することもよい。

*****
ブロイラーがassociationの障害といったとき、
言葉や概念の連想がうまく行かないこと、まとまりがないことであった。

風景構成法では、川や山や田んぼの関係が把握できて、
連合弛緩がそこにないか、見ることができる。

ヘベフリニータイプとパラノイドタイプはやはりかなり様子が異なる。
アイテムを順番に5センチくらいの大きさで隅から順番に並べるだけの人もいるし、
漢字で、隅から並べるだけの人もいる。
画面から溢れそうなSFみたいな田園風景構図の人もいる。まるで未来都市。

たとえば、薬剤中毒では、ほとんどまったく違うアイテムを描いて、
あら、どうしてわたし、こんなの描いたんだろうと言っている人もいる。
小動物は怪獣になり、火を吐いている。

*****
解釈について、これは、患者さんとの面接とミックスして、
柔軟に、アートとして、解釈していくしかない。

教条的に、何は何の表出とか、素人夢分析のような、夢占いのようなことがあるわけではない。
背景には、患者さん独自のイメージシステムと、概念関係システムがあるので、
そこに寄り沿って感じていくことだ。

*****
ケント紙そのものを保存してもいいが結構かさばる。
昔は写真を撮ってスライドに保存していたものだ。
これは箱庭療法の伝統である。
現在は、スキャナーでもよいが、何と言っても、実物が一番いい。
シリーズにして見返してみて、インスピレーションが湧くこともある。

他の治療者に見てもらい、アドバイスを請うこともできる。

*****
描画はやはり子供の頃から得意だったとか、下手だったとか、
そのあたりの差が出てしまう。
上手かどうかをみるものではないし、病理との関連はないと思う。
しかしやはり、
自分はこんな絵を描くはずではなかった、
これは絵としておかしい、などという患者さんがいて、
その場合、
この絵を描いたという事実と、
その絵を変だと思う事実が並存している。

これは重要なことで、
何がおかしいと思うのか、聞く。
それは訂正能力の養成になる。
自分を訂正することは根本的に大切だ。

何度も描いているうちに風景としてまとまりのあるものになってくる。
まとまりが出てくることが治療である。
絵の上でのまとまりが観念同士のまとまりにつながり、
連合弛緩の治療につながるかもしれないと期待する。

*****
絵の上手下手を緩和するために、
コラージュ法があり、風景構成法と補完しつつ用いている。

http://shinagawa-lunch.blog.so-net.ne.jp/2007-03-15-46
これはコラージュについての話。

また風景構成法の中から、
木だけを取れだせばバウムテスト、
木と家と人を取り出せば、THPになる。

治療者は試行についても、自由自在に考えればよいし、
解釈は創造的に。

たくさん見ていると、やはり明らかにいくつかの傾向はあり、
そこに何かが現れていると思う。
したがって非常に有用。
ただ時間がかかるのが難点。

2017-06-21 12:21
共通テーマ：健康

老年期うつ病評価尺度(GDS)

老年期うつ病評価尺度
(GDS)
Neal & Baldwin (1994) Age Ageing. 23:461-4
Van-Marwijk et al. (1995) Br. J. Gen. Pract. 45:195-9

老年期うつ病評価尺度（GDS）は高齢者を対象としたうつ症状のスクリーニング検査です。やり方はとても簡単で、専門知識も不要。これまで家庭や医療現場など、様々な場所でその効果を発揮してきました。
最初に登場した GDS は 30 もの質問からなっており、時間がかかるだけでなく、難しいと感じる患者もいました。最新版では質問の数が絞られましたが、信憑性は当初のものと変わりません。下記に紹介したのは最も普及しているバージョンで、 15 の質問からなっています。
方法

この検査は口頭で行って下さい。質問にはイエスかノーだけで答えます。必要なら同じ質問をくり返しても構いません。各質問に対する答えを丸で囲んで下さい。うつ症状の答え（太字のイタリック体）を 1 点として計算します。
評価基準: 0-4 うつ症状なし; 5-10 軽度のうつ病; 11+ 重度のうつ病

過去 1 週間の気分に最も近い答えを選んでください
1. 基本的に自分の人生に満足していますか?	はい *いいえ*
2. 活動的でなくなったり興味を失ったことはありましたか?	はいいいえ
3. 常に幸福だと感じますか?	はい *いいえ*
4. 外に出て新しいことを始めるより家の中にいる方がいいですか?	はいいいえ
以上の質問でまったくうつ症状の答えが見られない場合はここで止めます。一つでもうつ症状の答えがある場合は、以下の質問に進んで下さい。.
5. 人生が空っぽだと感じますか?	はいいいえ
6. よく退屈しますか?	はいいいえ
7. いつも上機嫌でいますか?	はい *いいえ*
8. 何か悪いことが起こりそうだと心配していますか?	はいいいえ
9. 無力感を感じますか?	はいいいえ
10. 他人に比べ、記憶力に問題があると感じますか?	はいいいえ
11. 生きていることは素晴らしいと思いますか?	はい *いいえ*
12. 現在の自分を無価値なものと感じますか?	はいいいえ
13. 気力に満ち足りていますか?	はい *いいえ*
14. 自分では状況をどうすることもできないと感じますか?	はいいいえ
15. ほとんどの人は自分よりも裕福だと思いますか?	はいいいえ

2017-06-21 12:17
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シャワートイレ症候群

1.関連痛としての陰部の痒み

陰嚢掻痒症（いんのうそうようしょう）。別名、陰部掻痒症・陰門掻痒症です。女性の場合もあります。何しろ男女の区別なく、ハッキリした皮膚に所見もなく、外性器・肛門が痒くなる病気です。皮膚の所見は掻きこわしの所見だけです。
皮膚科は視診がとても重要です。皮膚にできた皮疹・湿疹・丘疹・発疹などを観察して、病気を診断するのです。なのに、皮膚が全く正常で、それでいて異常にかゆいのです。これでは皮膚科医も困るでしょう。原因が分からないので、取り合えず対症療法として痒み止めの軟膏や抗ヒスタミン剤を処方しますが難治性で再発を繰返すようです。

皮膚科の先生は、恐らく前立腺肥大症のような排尿障害は尿の切れが悪く、陰嚢に尿が付着してかゆくなるのだろう思っているのではないでしょうか。
しかしこれは誤解でしょう。なぜなら、陰嚢が尿でかぶれて痒みが生じるのであれば、赤ちゃんのオムツかぶれのように陰嚢皮膚が赤くただれていなければなりません。ところが陰嚢掻痒症の場合、ほとんど方が原因不明とされるように陰嚢皮膚は正常です。
では、なぜ痒くなるのでしょう。その原因を考えるのに関連痛という生理学的生体反応を知ると容易に理解できます。
生理学では、痒み＝微細な痛み感覚として考えます。ですから陰嚢のかゆみ＝陰嚢の痛みとして理解できます。もう少し正確に表現すれば、陰嚢の皮膚のかゆみ＝陰嚢の皮膚の微細な痛みということになります。すでに説明したように、関連痛は現在痛みのある場所・部分とは異なる、離れた他の臓器・器官の刺激が、投影されて感じる痛みのことを指しています。しかし、そこには一定の法則があります。関連痛を感じている皮膚と同じ脊髄中枢の位置でコントロールされている臓器・器官の病的刺激の投影であるということです。
陰嚢の皮膚を支配している脊髄中枢は仙骨部脊髄2番～4番です。仙骨部脊髄2番～4番中枢で支配されている臓器は、膀胱・前立腺・尿道・直腸・子宮頚部（女性のみ）です。ですから、膀胱・前立腺・尿道・直腸の病的刺激で陰嚢は関連痛が生じることになります。
陰嚢のかゆみ（関連痛）を訴える患者さんに遭遇（診察）した場合、これらの臓器・器官の病気を選択肢として考えなければならないことになります。
排尿障害を改善させれば、この痒みもおさまると考え、排尿障害の治療薬であるハルナールDを処方しました。

*****
2.シャワートイレ症候群

洗い過ぎじゃありませんか。よく聞いてみてください。
水流の圧と塩素か何かで皮膚がやられるんです。
そうすると、初めにかゆみがあってひっかく、小さなキズが出来る、排便か何かですこし汚れる、するといつも汗をかいたようになる、とくに布団にはいると温かくなってかゆくなり、掻くと今度はいたかゆくなるんです。

視診上はなれないとよく分かりません、かゆいはずなのに綺麗すぎるとき、皮膚が軽く白濁しているときが多いです。ただ真菌症とは鑑別してくださいね。

治療法はあまり洗いすぎるなと指導し、亜鉛華軟膏を30g程処方して一日数回塗布させます。シャワートイレは5秒まで、柔らかい紙で水を拭き取るでなく、吸わせるように指導します。絶対に右から左へ(前から後ろ?)こすりあげるなといいます。

ご本人いたって真面目な方もおおく、ちゃんと洗っているのにおかしい、かゆいのに痛い、これを知らない医者を堂々巡りとなり、どんどん神経的に参ってしまう。

とある会社から、ウオッシュ*ット症候群とは呼ばないでとありました。登録されているようです。

2017-06-21 12:17
共通テーマ：健康

メンタルヘルス・セルフチェック集

http://ssn837555.blog.ocn.ne.jp/ssn837555/2011/07/ocd_7a5f.html　OCDのチェック　

「MAS.xls」をダウンロード　不安

「MOCI.xls」をダウンロード　強迫性

「smapg-D.xls」をダウンロード　うつ

「SASS.xls」をダウンロード　QOL

「ベックうつ評価尺度Ⅱ.rtf」をダウンロード　うつ

セルフチェック集です。あくまでも手がかりになるもので、決定ではありませんが、ご活用ください。

認知症チェックリスト
ミニメンタル・ステート検査(MMSE)

カラダカラチェック集

2017-06-21 12:12
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品川心療内科ご案内と「うつ？」と思ったときのお話+お薬の飲み方

品川心療内科　03-6712-9474　または　03-6712-9535　　

http://web.clinicn.jp/shinagawassn/

月　今

火　今
水　今
木　今
金　今
土　今
日・祝日　休診　

=============================

最近の発表は

　『こころの科学』　ネット社会とこころの悩みとＤＡＭ理論今　　忠　2009　日本評論社

　→http://shinbashi-ssn.blog.so-net.ne.jp/2009-05-21

　『うつ病治療ハンドブック-診療のコツ』　共著　大野裕編　「統合失調症とうつ」今忠・原田誠一　2011金剛出版

　→http://shinagawa-lunch.blog.so-net.ne.jp/2010-01-21-3

＊＊＊＊＊＊

品川心療内科は全予約制です　

品川心療内科　お薬とカウンセリング

予約電話は　03-6712-9474　です。

港区港南2-14-10　品川駅前港南ビル　10階

品川心療内科

http://shinagawasn.blog.so-net.ne.jp/

港区港南２－１４－１０－１０階

ーーーーー

自立支援法についてですが、

役所に行って手続きをすれば、
3割の自己負担が1割になります。

http://www.wam.jp/shienhou_guide/

これは使うも使わないもその人の自由なのですが、
用紙を取りに役所に一回、
用紙を提出するためにもう一回、
二回役所に行くだけですから、
もし、制度を使いたいと思う人はご検討ください。

保健センター（保健所）に行って、「自立支援法の申込用紙が欲しい」と尋ねてください。
あるいはまず電話で。

*****
疲れが取れない人、不眠、食欲不振、能率低下、
ぐっすり眠りたい人、まず一休みしましょう。

規則正しい生活をしている人は結局仕事もはかどり
病気にもなりにくいと思いませんか？

*****
薬の微調整と
生活の微調整を一緒に進めましょう。

【診療科目】
心療内科、精神科、ＥＤ相談、パニック障害、うつ、不眠、過眠、能率低下、ケアレスミス、統合失調症、自閉症、虐待、PTSD、トラウマ、いじめ、過敏性腸症候群、全般性不安障害、社会不安障害、自律神経失調症、適応障害、各種ハラスメント、ストレス性の各種不調、浪費癖、アルコール症、リストカッター、拒食、過食、人を愛せない、人に愛されない、自殺願望、その他。消化器相談、呼吸器相談、皮膚科相談、花粉症相談など、薬の飲みあわせを考えて処方。漢方薬を積極的に活用。「軽い薬のみで」「薬なしで」「漢方薬で」などの要望にもこたえます。

【診察受付時間】

月～土 10：00～14：00 16：00～20：00
＜日祝　休診＞
※土曜日も診療。受付時間は通常通り、夜8時までです。
【各種保険取扱】

・紹介患者さんの予約について
1.内科や婦人科、整形外科から当院に紹介を希望される場合、初診予約はありませんので、いらした順に診察致します。その日のうちに診察できます。
2.紹介状がない初診の患者さんも、予約はありません。都合のよいお時間においで下さい。

*****

保険診療の場合、保険証をご持参下さい。
医師　　すべて精神保険指定医　
出版　　　　　丸善「こころの辞典」SMaPG
                  （ストレス・マネジメント・パワー・グループ）
大切にしたいこと　　    インフォームド・コンセントは
       　　　　　　　　　　　心療内科領域では「対話と納得」です。
　　   　　　　　　　　　　　新橋心療内科は
       　　　　　　　　　　　患者さんのための「対話と納得」を目指します。

○受付時間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
月－土、　午前10時－午後2時　午後4時－午後8時

休診日：日曜日、祝日

長期休暇　ゴールデンウィーク　暦通り
　　　　　　　盆休み　8月13－15日、あとは暦通り
　　　　　　　正月　　12月29日－1月4日、あとは暦通り

○特色　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　夜8時まで受け付け　　
　　予約不要即日OK 　
　　漢方薬の積極利用
　　院内処方(院外処方にも対応)
　　サラリーマンのストレスケア
    休職手続き・職場との調整
　　傷病手当金の請求
　　産業医との連絡
　　EAP機関と連携して治療・復帰援助
　　更年期のケア・月経前症候群
　　過食･嘔吐
　　認知行動療法
　　身体的・心理的・社会的側面について総合ケア
○相談の例　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　不眠傾向　　　　　うつ傾向　過食傾向
　　パニック障害　　　不安性障害
　　強迫性障害　　　　社会不安障害(SAD)
　　慢性疲労          全般性不安障害(GAD)
　　対人過敏　　　　　自律神経失調症
　　心身症　           男女更年期障害
　　不定愁訴      　　動悸
　　頭痛　　肩こり　　過呼吸　めまい　息切れ　　ふらつき
　過敏性腸症候群　　会社のストレス　
　　神経症　　統合失調症
　 ED 　　月経前緊張症
　　セクシャル・ハラスメント　パワー・ハラスメント
○治療　少量の薬剤　と　カウンセリング　です。　　　　　　　　　　　　　　　
　　安定剤、抗うつ剤、睡眠導入剤の他、
　　胃腸薬、鎮痛剤、漢方薬、ビタミン剤、ホルモン剤など、
　　いろいろなお薬が処方できます。
　　保険適用です。
　　EDのくすり（バイアグラ、レビトラ、シアリス）
　　男性若年性脱毛のくすり（プロペシア）
　　低用量ピル
　　など、自費の薬剤も用意しています。

　　環境・生活の調整ができなければ
　　ストレスは変わりません。ストレス調整をしましょう。
　　カウンセリングの場面では、生活指導が主体になります。
　　家庭や会社での過ごし方、
　　必要に応じて休職、制限勤務、
　　復職時には復職支援プログラムについて会社との打ち合わせ。
　　
○EAP機関と連携して治療・復帰援助　　　　　　　　　　　　　　　　
　　連携関係にあるEAP機関と一体となって援助
　　企業人事・総務の方はお問い合わせください。
○費用　　各種保険取り扱い。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　バイアグラ1300円、レビトラ1200円、
　　シアリス10　1600円、シアリス20　2000円、
   低用量ピル2000円。

○何科にかかればいいの？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

うつかなあと思ったら、できるだけ早くクリニックを受診し、早期に治療することが回復への近道です。
うつの場合、精神科か心療内科で診てもらえます。どちらでも大丈夫です。当院もどちらでも対応しています。

○こころの不調は誰にでも起こることです　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

こころの不調を分類すると、
　　不安……パニック障害、強迫性障害（OCD）、
社会不安障害（SAD）、全般性不安障害（GAD）

　　気分の変調……うつ状態、躁状態など

　　認知の変調……統合失調症など

　　その他にも、解離性障害や適応障害、
　　　　　　　　　　急性ストレス反応、性格障害など。

一般に、私たちが一生の間に、何らかのこころの不調におちいる割合は
３～４割程度に達すると言われていますから、
誰の身にも、普通に起こることだと考えられます。
会社で誰かが休職しても、あるいは自分が休職しても、
お互い様ですから、助け合いたいものです。

○最近調子が悪いなあ、ひょっとしたら「うつ」かなあと思った時、どうなさっていますか？

まず自分でチェックしてみましょう。
たとえばこちら→新橋心療内科-SMaPGうつチェックリスト

参考になるサイトもあります。
たとえばこちら→SMaPG総合サイト「初心者心療内科」　

またたとえばここ→SMapG役立つリンク集

会社の医務室にお医者さんや保健婦さんがいたら、また、
産業カウンセラーさんがいたら、相談してみましょう。
最近では企業が契約しているカウンセリング室もありますから、相談してみましょう。
情報が企業内部には流れないという安心感があるようです。
この方面に詳しい友人に聞いてみるのもいいと思います。

○最近はEAP機関でメンタル・カウンセリングを実施しています

あなたの会社がEAP機関と契約していたら利用するのも方法です。
また、社員の家族もEAP相談を使用できますから、確認してください。
EAPの相談担当カウンセラーさんと話してみて、
必要ならば当院を紹介してもらってもいいのです。
ここまで無料です。

EAPを経由してもしなくても、
また、いろいろな「うつ」のチェックリストなどで確認してみてもみなくても、
(チェックリストがいつも正確なわけではありません)
やっぱり「うつ」かもしれないなあ、
「不安が強い」「涙が出る」「眠りが浅い」「食欲がない」と思ったら、
思い切って、しかし、気軽に、クリニックを受診しましょう。

○初めての診察　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

皆さんが一番悩むのはここだと思います。
どんなお医者さんがいるのか、どんなことを聞かれ、
どんな診察をされ、どんな治療をされるのか、
不安ですね。

まず、当院では、現在、予約を取っていません。
「それじゃあ、何時間かかるか分からないじゃないか」と思いますよね。
でも、当院は、予約なしで受付順です。
前の人が何人いるという目安はありますが、
どのくらい時間がかかるかは、分かりません。
二人のお医者さんで診察しますので、
それぞれの担当があり、
それも予測を分かりにくくします。
わたしたちの診療では、標準的に一人何分と申し上げられません。
そのことをご理解いただいたうえで、
ご利用いただければと思います。

今後も予約なしを続けるかどうかですが、
心療内科・メンタル関係では予約診察としている場合が多いのですよね。
皆さんは、次の予約のときまで、診察なしでがまんできる自信がありますか？
虫歯なら予約がいいと思います。痛くても鎮痛剤でなんとかなりますから。
でも、心療内科・メンタルは、薬を飲んで我慢していればいいのでしょうか？
予約制だから、がまんしないといけないというのでは、余計苦しいのではないでしょうか。

一方、電話では大事なことは見えないと思います。
電話を取っているうちに、大事な目の前の患者さんは後回しになってしまいます。
これはよくないと考えています。

待ち時間は分からない、でも、順番を待っていれば必ずその日のうちに診てもらえる、
そんなクリニックがあってもいいと思います。
新橋、日比谷、銀座周辺のメンタルクリニックはほとんど予約制ですから、
是非予約制がいいという人は、選択肢がいくつもあります。
当院ひとつくらいは、「予約なし、来院した順番」という仕組みでもいいのではないかと、
いまは考えています。
今後、状況に応じて、柔軟に考えるつもりです。

というわけで、予約なしで、健康保険証を持って、受付に来ていただきます。
そこで簡単な初診時の質問表を用意していますので、
書ける範囲で結構ですから、書いてください。

こちらをプリントアウトしてお持ちいただいても結構です。

初診シート詳細版2008-9-29
初診シート簡易版2008-9-29

USBメモリーで持ってきていただければ、そのまま電子カルテに取り込めますので、
それも結構です。
電子メールは個人情報の関係もあり、できません。

つらい時には何も用意しないでおいでください。

診察は、まず最初は現在の症状のことについてお尋ねします。
身体的診察や血液検査などは、クリニックモールの中に、
内科、整形外科などが入っていますので、お願いしています。
専門性を高める意味でも、診断精度を上げる意味でも、大切だと思います。

でも、必要な場合は、あまりありません。
必要かなと思われる人は、あらかじめ、内科などで検査は一通りすんでいるし、
そうでなくても、定期検診を受けています。
内科などで薬をもらっていて、それで治らないから来たという人が多いようです。

たいていのお薬は当院で処方できますから、いままで使っていた薬を継続することができます。

脳波、睡眠検査、脳MRIなどについては、必要に応じて紹介します。
入院施設はありませんので、これも紹介です。

いろいろな施設が豊富にあるので、
あえて自前で用意する必要もないのが実情です。
必要に応じて最適な施設を紹介しますということでも充分に意味があるのではないでしょうか。
当院自体は最小規模として、連携を重視する立場です。

結局、いきなり採血もしないし、心電図もしません。必要がないのです。
希望もしない余計なことをされない、これも一種の安心感ではないでしょうか。

2008年4月から一部制度の変更があり、
平日午後6－8時と土曜日12-8時のあいだは夜間休日加算となり、
三割負担の方で150円の割り増しになります。
お昼の時間に来ていただければ、空いていますし、150円安いというわけで、
好都合です。

○初診時から3－4回までの診察の内容　　　　　　　　　
おおむね、次のようなことが知りたいと思っています。

患者さんとして分かることは書いてきていただけると助かります。
　⇒ちょっと詳しい初診シートがこちらにありますので、コピーしてワープロで書いて
　　初診時に見せていただければよろしいかと思います。
　　初診シート詳細版2008-9-29
　⇒簡略版はこちら。こちらでも充分です。
　　初診シート簡易版2008-9-29

1.主訴、始まりの時期、きっかけ
2.SDSやSRQ-D、HAM-Dを施行
3.悲哀……涙、将来に希望がない
4.億劫さ……能率低下、ミス
5.興味……新聞、ニュース、趣味
6.希死感
7.イライラ・精神運動抑制のどのあたりに位置するか
8.不安焦燥の程度
9.睡眠
10.食欲・体重・尿・お通じ
11.身体症状・月経・検診結果・既往歴
12.勤怠・職場の現状
13.つらいのは仕事内容か時間か対人関係か
14.性格傾向の概略について
15.家族状況、遺伝関係、生育歴、躁状態の時期があったか
16.全体の表出、表情、話し方、印象について記載
17.必要に応じて心理検査の計画

DSMを念頭において、チェックする。性格の軸、適応の軸についても確認する。
メランコリー親和型が典型であることを念頭において、その典型からの距離を測る。
統合失調症においても、性格障害においても、初老期認知症においても、
あるいはADHD、高次脳機能障害においても、うつ状態は見られるので、見逃さないように鑑別する。

薬剤は現在症状と基本性格を診て選択する。
イライラが強いか、意欲低下が強いか、が大まかな目安になる。
また、対人距離が近い人と遠い人とでは薬剤選択が異なる。
漢方薬を積極的に使う。

思考障害や能力低下が根本的に影響している場合があるので、
見逃さず、原因を特定する。いろいろな可能性がある。

○その後の治療　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

1.原因について整理
2.カウンセリングやお薬で治療、場合によっては制限勤務や休職
3.再発予防教育
4.家族教育
5.休職した場合には休職中の生活指導、復帰前のリハビリ、復職支援プログラム、職場との打ち合わせ、復帰後の仕事の内容、制限勤務の指示、職場の産業医・保健婦との情報共有
6.休職中の給与補償の書類(傷病手当金請求書、場合によってはハローワークに書類提出)
7.自立支援医療費制度、精神障害者保健福祉手帳、地域障害者職業センターの「リワーク支援」など活用できる制度や施設の利用検討

これらを順次考慮していくことになります。

たいへん大胆に簡略化して言うと、

1.急性期……静養する。
2.回復期……生活のリズムを整え症状を改善する。必要なら服薬。
3.復職準備……通勤の練習や仕事の練習をして、復帰前リハビリ。
4.復職交渉……円滑な職場復帰をめざして人事部、産業医、保健婦と情報共有する。
5.復職……職場リハビリのつもりで、短時間、軽作業から開始して、徐々に時間を長くし、作業負荷をあげて、通常勤務に復する。
6.再発防止……スケジュール管理、疲労度管理、休養の仕方、心理サポート構築などを確認する。QIDS-SR　自己評価するうつ尺度。ストレス・マネージメント・レコーディング。

これらの段階を踏んで治療は進みます。

○休まないで治療も　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
お医者さんとしては、一番安全確実な治療を選択したいので、
「休職して、お薬を使う」、とおすすめすることが多いのです。

しかし、これは最近感じていることですが、
患者さんの立場になってみれば、
休まないで、薬で、なんとかならないか
というこことだと思います。

なかには、休ませてもらえたらいいけれど、言い出せなくて、
という人もいて、その場合には、休職で問題ないのですが。

絶対に休めないと決心している人を説得して、
休養をとってもらうのも私たちの大事な仕事です。
しかし、そうではなく、休まないで、もう少し、
なんとかならないかというのも、切実な患者さんの希望です。

このあたりで、あまりに妥協してしまうと、治療としてはうまく行かないのですが、
しかし、新橋のあたりのサラリーマンさんの話を聞いていると、
休んでくださいとばかりいっているわけにもいかないようだ
という気持ちになります。

彼らの責任は重い。一般に、
「無理をしても、人生あんまり変わりないよ」と説得して
有効な場面も多いですが、
このあたりのサラリーマンさんの場合、
努力の成果がどんなにすばらしいものか、
諸先輩の実例を見ているわけですから、
ぎりぎりまでがんばっていても、なお、休む気にはなれないようです。

猛烈サラリーマンは過去のもの、といった感じで、
テレビや雑誌では流れていますが、
新橋のサラリーマンは、やはり、猛烈です。
「がんばってもいいことないしな」と、若い人はいいますが、
新橋では、がんばったら、とてつもなくいいことがあるのです。

そんなことも考えると、休むだけではなく、もっと知恵がないか、
考えてみなければならないところだと思います。

○自然治癒力を妨げない、引き出す。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

当院としては、自然治癒力を引き出す方式を主眼に考えています。
自然治癒力を妨げているものがあったら、それを取り除く。
自然治癒力が弱いようなら、それを補助する。
漢方薬とかビタミン剤とかはそんな感じだと納得していただけると思います。

睡眠導入剤は、薬で無理に眠らせるというものではありません。
多くは睡眠のきっかけを作るだけです。

抗うつ剤は、いろいろな働きがあるのですが、
結局、ゆっくり休んでいただいて、自然治癒力を引き出す、
そのような働きを主眼としてもいるのです。
セロトニンが増えればすべて解決するのなら、
話はもっと簡単なはずなのです。

虫歯のように原因を取り除けるなら、一番根本的で即効的な治療ですが、
精神的な事柄に関して、そのようなことができるはずもありません。

骨折したときに、「がんばって骨を早くくっつけよう」と思ったとして、
どうすればいいでしょうか？
結局、骨がずれたりしないようにして、時間を待つしかありません。
そして、それで充分にいい治療なのです。

待つ時間はつらいものです。
ついつい、余計なことをしてしまいます。
そこを、ちょっとだけがまんして、待ってください。
骨折したとき、骨がくっつくのを待っているのだ、そうイメージして、待ってください。

そのうち治療が進歩すれば、
骨をくっつける瞬間接着剤ができるかもしれません。
うつになった脳神経細胞を瞬間的に治してしまう方法がみつかるかもしれません。

でも、それまでは、少なくとも、治療の妨げになることはしないで、
ゆっくり待つことです。
体の中で、一所懸命、治療が進んでいるのですから。

自然治癒力を引き出す、邪魔しない。そんな方針です。

○抗うつ剤の飲み方　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

第1回目　つまり初診の日

もし、「うつ病」「うつ状態」であると診断されたら、治療と抗うつ剤について、説明があります。

1.　うつ病、うつ状態は、必ず治る病気です。きちんと治療しましょう。薬は勝手に増やしたり、
また、勝手に減らしたり、勝手に中止したりしないようにしましょう。

2.　脳の中で伝達物質の不具合が起こっている、身体的な疾患です。
「怠け病」「気の病」や「性格が悪いから」ではありません。自分を責めないようにしましょう。

3.　病気を治すことは医師に任せ、なるべく休養をとりましょう。

4.　辞職、離婚、引越し、財産処分など、重大な決定は延期しましょう。

5.　抗うつ薬は効果が出るまでに時間がかかります。
効果が出て楽になる前に、副作用が出ることがありますが、薬をやめないようにしましょう。
４～５回かけて、だんだん増やしていって、標準量まで到達します。

6-1.　不眠、食欲不振、めまい、肩こり、全身疲労など、身体症状もつらいものですから、
総合的にケアしましょう。気になることは、気軽に相談してください。

うつ病やうつ状態の場合には、不安やイライラをともなうこともあり、
抗不安薬を併用することも多いと思います。
抗不安薬は、不眠、食欲不振、めまい、肩こり、頭痛などにもよく効くので、
全身状態を楽にしてくれます。
さらに、一部の抗不安薬は、うつに対して速効性があります。
抗うつ剤に抗不安薬を併用することも検討に値する選択肢となります。

6-2.　漢方薬が全身状態を楽にしてくれることがあります。相談しましょう。

7.　知識のない人に、「根性だ」「気合だ」と言われることがあります。
世間はいろいろですが、がっかりしないで、科学的に治療しましょう。

8.　治る過程は一直線でなく一進一退を繰り返すものです。
三寒四温といいます。焦らないで、２～３ヶ月先を目標にしましょう。

9.　治療の中盤に入ると、「頑張ってもっと早く治したい。何とかしたいのに、
一日動くと次の日は動けない。どうして気力が出ないのか。」と悩むことがあります。
ここで焦らないで、辛抱することです。

10.　クリニックは、仕事が終わったあとの夜の時間帯は混み合います。
できれば、空いている昼の時間帯に通院しましょう。

11.　時間のない人は、薬局に処方箋を提出して、あとでお薬を受けとってもいいでしょう。

12.　最初は一週間に一回の通院を予定して、不具合や不安があったら、
それ以外でもお話をしましよう。薬だけを漫然と飲んでいるのは、慢性化につながります。
本当に必要なのか、判断しましょう。本当に必要なら、一年でも二年でも飲みましょう。
合理的に対処しましよう。

などのような説明があります。

抗うつ剤の最初の副作用は、吐き気、眠気、めまい、下痢、便秘などです。
体質、全身状態、薬の種類、量に応じて、これらの副作用に対応するお薬も併用します。

第2回目

症状は服用開始１～２週間後から徐々に改善していきます。
うつ病の薬物療法は、計画的で継続した服薬が重要です。
効果が現れるまで徐々に増やして患者さんに合う量に調整します。
これは決して悪くなったからではありません。段階的に増やして標準量まで到達します。
そして、数カ月、その量を維持します。薬を減量するときにも、段階的に減らします。
そのほかにも飲む時間を変えるなど、微調整を加えていきます。

風邪薬や痛み止めは、最初から量が決まっていますが、メンタルのお薬はそうではありません。
少量からはじめて、調整していきます。

第3回目

うつ病は、ストレスなどが原因となって、脳の中のセロトニンやノルアドレナリンといった
神経伝達物質が足りなくなったために、疲れたり気力がなくなったり、
気分が落ち込んだりする病気です。

SSRIなどの抗うつ剤は、足りなくなっているセロトニンを増やして脳の中の神経伝達物質の
バランスを整えてくれますが、効果が出てくるまで少し時間がかかります。
これで2週間経ちましたので、そろそろ少しだけ楽になっているのではないでしょうか。
少しよくなったかな、と感じられるようになるまでに１～２週間、
あるいはもう少しかかることもあるわけです。
セロトニンが増えてきちんと脳の中で働くようになれば症状は我慢し易くなりますから、
焦らずにゆっくりと治療をしていきましょう。

詳しく言うと、SSRIは、セロトニン（5-HT）の再取り込みを選択的かつ強力に阻害し、
シナプス間隙の5-HTを増加させることによって抗うつ作用を発揮します。
投与後は比較的速やかに5-HTの再取り込みを阻害しますが、
抗うつ作用を発揮するまでには１～２週間、あるいはそれ以上の時間がかかることがあります。
これには、5-HT放出に関するフィードバック機構が関与しており、
SSRIの効果発現には、うつ病でアップレギュレートされている
5-HT自己受容体の脱感作が必要で、それに１～２週間かかるためだと考えられています。

難しいかもしれませんが、そのような、脳内の物質メカニズムの問題なのだということを
理解してください。「気合」の問題ではないのです。

第4回目

薬剤量が増えていくことが不安になるかもしれません。
だんだんと薬の量を増やしていくのは、標準量まで持っていこうとしているためです。
飲み始めに多い吐き気などの副作用に注意しながら、
少量から始めて少しずつ服用量を増やしていきます。病気が悪くなっているのではありません。

悪心、嘔気などの消化器症状は、嘔吐中枢の5-HT3受容体刺激によるものです。
投与初期に一過性に現れることが多い症状です。処置をしなくても消失する場合がほとんどですが、
これによって服薬を中止してしまう人もいます。また、通院をやめてしまう人もいます。

ですから、できるだけ少ない量から開始し、その後も副作用の発現に注意しながら段階的に増量し、
効果が現れるまで充分に増量することが普通です。
必要に応じて、制吐剤を使用することもあります。
うつ状態の場合には、食欲不振となっている場合が多いですから、
胃薬を併用することは合理的です。

投与初期に発現する副作用は、SSRIの作用を実感できない時期に発現するため、
患者さんは「副作用が強く、効果が少ない薬」という印象を持つことがあります。
副作用は最初の２～３日から一週間がピークで、効果そのものは、
2週間以降くらいに出てきます。
この差をよく理解して、自己判断で服薬を中止しないようにしましょう。

薬剤血中濃度が少なくても、当座は楽になりますが、体質を改善するためには、
標準量まで上げて、それを一定に保つことが重要であると考えています。
薬に何を求めるかによるわけです。

一時的なリリーフでいいなら、低用量でいいと思いますが、
長期的な見通しを持って対処するなら、標準量を維持してみることが得策でしょう。
このあたりは、人生観や価値観とも関係しますので、お考えを聞かせてください。
また、医学の現状もお話します。

第5回目

抗うつ剤は標準量まで到達して、服用開始初期に感じていた悪心や傾眠の副作用も
すっかり消えていると思います。心配ないようなら、副作用対策のお薬は、中止にします。

治療の初期から使っていた抗不安薬や睡眠導入剤は、継続したほうが安全な場合が多いと思います。

このお薬を飲むと、死んでしまいたいと思うことがあると聞いたので心配だという人もいます。
確かにこのお薬を飲み始めてしばらくの間は、まれに不安感やイライラ(焦燥感といいます)した気分が
強くなることがあります。
また、うつ病の患者さんの、死んでしまいたいという気持ち(希死念慮といいます)を
強めてしまうこともあります。
しかし、こうした気分は一時的なもので、治療を続けていると自然におさまってきます。
不安感やイライラした気分が強くてつらい場合には、しばらくの間、抗不安薬を一緒に飲むことで、
この時期を上手に乗り越えることができます。抗不安薬を上手に併用しましょう。
抗不安薬を合理的に利用することによって、抗うつ剤を飲み続けることができれば、大変有用です。

第6回目

自己判断で服薬の減量や中止をしないようにしましょう。
この時期になると、かなり落ち着いてくるものです。
したがって、一部の人は、自分で薬をこっそりやめていたりします。
薬をやめられれば完治が近いと考えるようです。
しかしそんなことはありません。せっかく順調に回復していた脳内物質の流れが、また滞ってしまいます。

薬の効き始めに二週間くらいかかったことでも分かるように、
薬を中止した影響が出てくるのも、中止してからしばらくたってからになります。
そのときに反省してまた薬を飲み始めたとして、それだけ治療が遅れてしまいます。
完全に治って会社に復帰して、業務も通常通りにこなせるところまでしっかり薬を飲んで、
その後に、減量していくようにしましょう。

脳が自分の力で十分なセロトニンを作ることができるようになるまでには
少なくとも半年はかかるといわれています。
薬を飲み続けることによるマイナスは何もありませんから、焦らずに治療を続けていきましょう。

SSRIを急激に中止すると、めまい、嗜眠、ぴりぴり感覚、嘔気、鮮明な夢、
焦燥感、気分の落ち込みなどの中止後発現症状が出現することがあります。
中止後発現症状のほとんどは一時的で軽度ですが、まれに重篤になることがあります。
自己判断による薬剤の急激な減量・中止は危険なので、決して行わないようにしましょう。

症状が改善してきたときや、逆に効果が実感できないときに、
自己判断による服薬中止は起こりやすいものです。症状が改善してきた場合、
せっかく有効なお薬が見つかったのですから、少なくとも半年程度、
できれば年単位の治療継続が必要であることをご理解いただきたいと思います。

もしそれが不安で不快で、意に沿わないなら、話し合いましょう。
どこかに誤解や思い込みがあるかもしれません、
また、我々治療者の側に、患者さんの人生についての理解の不足があるかもしれません。
よく話し合えば、一致点が見つかると思います。

第7回目

おおむねこの頃には、生活リズムも整い、復帰に向けて何かしようかと思う頃です。
復職に向けて、時間割を決めて、作業や読書に取り組んでみるのがよいでしょう。
あくまでも少しずつです。

新聞を二時間も読み続ければ、かなり疲れます。図書館で雑誌を数冊、二時間も読めば、そ
れなりに疲れるものです。その疲れの程度を測定するつもりで、
最初は一時間、次には二時間、集中読書をしてみて下さい。

この時期に、
「今回、どうしてうつ病になったか、今後それを回避するためにはどうすればよいか」
について考えて、文章にまとめてみるのもよい方法です。
おおむねワープロでA4二枚程度にまとめて、見せていただければ、
アドバイスできると思います。

しかし一方で、今ひとつ効果がないと感じる人もいるはずです。
ひとつの抗うつ剤について、標準量まで増やして、その量を維持し、
約6週間たって、改善が見られないようならば、その薬は無効であると考えてよいでしょう。
抗うつ剤を変更する場合にも、徐々に入れ替えることが原則です。
場合によっては、一度に交換する方法もありますが、
やはり原則は、部分的に入れ替えてゆく方法になります。

効果が実感できない場合、改善が得られるまでに約6週間という時間が必要であることを
ご理解ください。それを過ぎて主観的に効果が実感できず、
客観的にも効果が認められない場合には、薬剤変更を検討します。

また、不眠、食欲不振、頭痛、身体のだるさなど身体症状の変化を注意深く報告してください。
抗うつ薬の効果発現の経過は「少し眠りが深くなった」「少し食欲が出てきた」
「イライラすることが減った」などわずかな変化として現れることも多いので、
本人の自覚としては、「よくなっていない」と感じてしまうこともあるようです。

不安や焦燥感が強い場合や、うつの改善が今ひとつ思わしくない場合には、
抗不安薬や漢方薬を調整してみることも選択肢に入れて相談します。

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○体質改善　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
http://www17.ocn.ne.jp/~ssn1121/2007/html2/abab.html

○イラストのページ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
http://www17.ocn.ne.jp/~ssn1121/2007/html/imagepage2.htm

○イラストで見る認知療法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
http://www17.ocn.ne.jp/~ssn1121/20070202-2.htm

○いろいろなチェックリスト　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
http://www.geocities.jp/ssn837555/selfcheck.html

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2014-03-08 21:41

リンク

*****
2008-7-15
http://www.healthist.jp/index.html
ここはヤクルトによる健康ニュース

2008-6-29
ライフリンクのページ　http://www.lifelink.or.jp/hp/link.html
ここに

▼今すぐ「助け」が欲しいとき
▼「借金」に困っているとき
▼「労災手続き」について知りたいとき
▼「遺族のつどい」について知りたいとき
▼世界の自殺対策関連組織

▼「いじめ」で困っているとき
▼「職場の悩み」を相談したいとき
▼「うつ病かも」と思ったら
▼行政窓口・統計資料など
▼ライフリンクの仲間たち

などある。

2008-6-9
http://www.karadakara.com/sindan/index.html

いろいろなセルフチェックをきれいにまとめている。

*****
最近はうつ、不安、不眠についてのインターネット上での情報も増えてきました。
メーカーさんのつくるページは内容もしっかりしていますし、なによりきれいでわかりやすいですね。

たとえば、グラクソ・スミスクライン社「こころのくすり箱」。
ファイザー社は「こころのひまわり」。こちらはメンタル情報としては後発で、最近始まったばかりです。徐々に充実すると思います。
アステラス社は　うつはここ。社会不安障害はここ(SADNET)。
ヤンセンファーマ社は「メンタルナビ」。

そのほかでは、たとえば、
UTU-NET「うつ・不安啓発委員会公式ホームページ」。
「サイコロソフト」
強迫性障害

認知療法関係では
原井宏明の情報公開　
CBT（認知行動療法）センター
認知療法への招待
丹野研究室（認知療法）
認知行動療法・認知療法の道具箱（ナット＆ボルト）

いろいろあげると
くすりの情報　製薬協
Utu-Web-Clinic
日経いきいき健康
日経　ココロの休憩室
こころとからだの対話
月刊誌プシコ
ヤフー　ヘルスケア
msn　ココロすっきり相談室
うつ、のち晴れ

過重労働対策ナビ　大量の情報を整理して検索ボックスをつける。この形式がいいですね。
メンタルヘルス研究所
自殺予防総合対策センター
EAP研究所
医療法人のEAPの一例
職業性ストレス簡易調査票
 事業所におけるストレス・メンタルヘルス対策の進め方

しばらく読むと分かりますが、情報が反復されているだけで、
他にないことが書いてあるとすれば、情報として怪しいということです。

*****
睡眠を中心に集めるとこんな感じ。

http://www.kaimin.info/part/pdf/nisshi.pdf

http://www.kaimin.info/part/pdf/check.pdf

http://www.kaimin.info/part/pdf/techo.pdf

快眠推進倶楽部
http://www.kaimin.info/index.html

よいおやすみ.com
http://yoioyasumi.com/

●日本睡眠学会
睡眠に関する基礎知識、日本睡眠学会の活動、日本睡眠学会定期学術集会抄録、ニューズレターなど掲載。
http://jssr.jp/

●健康ネット
財団法人健康･体力づくり事業財団のホームページ。
健康に暮らすためのヒント、健康チェックと診断、アドバイスなど、健康情報のメール配信サービスなど。
http://www.health-net.or.jp/

●NIKKEI　いきいき健康
日経新聞の健康・医療・介護に関するサイト。健康ニュース、処方薬サーチ、全国医療機関ガイドなど。「いきいき大事典」では快眠法についての記事が紹介されている。
http://health.nikkei.co.jp/
▼「安眠で心身の疲れを吹き飛ばす」
http://health.nikkei.co.jp/mini/i010921_01.cfm
▼「快適な睡眠法」
http://health.nikkei.co.jp/mini/i010312_01.cfm
▼「よりよい睡眠を考える会」
http://health.nikkei.co.jp/fujisawa-suimin/index.html

●か･ら･だ/け･あ
読売新聞の医療介護のページ。読売新聞連載の「医療ルネサンス」「医療相談室」など。
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/

●healthクリック
NTTデータによる健康総合サイト。生活習慣病や身体の悩みなど健康に関するあらゆるトピックスを掲載。メールマガジンやフォーラム等も紹介。ヘルスケアライブラリの睡眠のコンテンツも充実している。
http://www.health.ne.jp/
▼「睡眠・寝不足」
http://www2.health.ne.jp/library/1400-15.html

● 健康@nifty
プロバイダーniftyによる健康関連情報を幅広く集めたサイト。くすり相談、オンライン健康診断のほか、インターネット医科大学では健康に関する無料医療相談もあり。
http://health.nifty.com/

● BIGLOBE健康
プロバイダーBIGLOBEによる健康情報サイト。「メディカル談話室」のバックナンバーで睡眠障害の克服法について4回シリーズで詳しく解説している。
http://health.biglobe.ne.jp/
▼「光で体内時計を整える～睡眠障害の克服法」
http://health.biglobe.ne.jp/md/colum03/item33.html

●So-net ウェルネス
プロバイダーSo-netによる健康な生活のための情報やサービスを紹介したサイト。ダイエット、ストレスチェック、リフレッシュ情報など生活に役立つコンテンツが充実。
http://www.so-net.ne.jp/wellness/

●花王 Good Sleep Japan
睡眠に関する科学的知識に基づくチャートやチェックシートに答えると、睡眠の質を高めるおやすみ前のリラックス法など快適な眠りをとるための幅広い情報が得られる。
http://www.kao.co.jp/gsj/

●睡眠障害相談室
眠りに関する悩みをもつ人たちのためのサイト。不眠、過眠、睡眠中の異常についての情報提供のほか、睡眠の悩みに関する相談も受け付けている。
http://homepage2.nifty.com/sleep/

●Suimin.net
睡眠の情報サイト。睡眠のＱ＆Ａ、睡眠用語集、睡眠薬の正しい服用など、よりよい睡眠のための情報を提供している。
http://www.suimin.net/

●サイエンティフィック・ライブ　”サピエンス”
日経サイエンス社主催の科学フォーラム、サイエンティフィック・ライブ "サピエンス" の紹介。生活に関わりの深い科学がテーマにとりあげられている。
▼第13回「睡眠と夢のサイエンス　ヒトはなぜ、夢を見るのだろうか？」
http://www.hitachi-hitec.com/about/library/sapiens/013/index.html

● LOFTY KAIMIN CHANNEL
寝装具メーカー　ロフテーのサイト。ぐっすり眠るためのヒント、枕の選び方など。
http://www.lofty.co.jp/

● NHK健康ホームページ
NHK「きょうの健康」のホームページ。番組でとりあげられたテーマがわかりやすくまとめてあり、病名から情報を検索することができる。
http://www.nhk.or.jp/kenko/

●生活ほっとモーニング
NHKの番組「生活ほっとモーニング」のホームページ。暮らしに役立つ身近な情報がとりあげられている。
http://www.nhk.or.jp/hot/

● 香りの小瓶
資生堂の香りに関するサイト。「ぐっすり眠るための香り」など香りを日常で活用する方法などを紹介している。
http://www.shiseido.co.jp/s9802kor/html/text/index2.htm

●とっておきのハーブ生活
エスビー食品のハーブに関するサイト。ハーブの生活への取り入れ方、ハーブのガーデニング講座、またハーブを使ったレシピ、アロマテラピーなどを紹介。
http://www.sbfoods.co.jp/herbs/

●湯の国
生活の中でも「風呂」にスポットをあて、紹介しているサイト。有名人によるお風呂に関するコラム、バスタイムを有効に過ごすためのバスタイムプログラムなど。ぐっすり眠るための入浴のヒントもある。
http://www.yunokuni.com/

● 花王生活文化研究所
毎日の暮らしに役立つ生活情報。そうじ、洗たくなど家事に関するマメ知識、健康、美容、育児などにカテゴリ分けされたくらしのレシピ集がある。
http://www.kao.co.jp/LIFEI/

●KURASHI-Web
Panasonic hi-hoのサイト。旬の話題やトレンド、季節の情報から、ダイエット、育児、家事などの情報満載。健康に関するコラム、お風呂、アロマ、リラクゼーション情報で心の疲れを癒すコンテンツもあり。
http://kurashi.hi-ho.ne.jp/

●e-ESSE
扶桑社の雑誌「ESSE」のサイト。体においしいマメ知識では食材が体に与える影響、眠りにいい食材、メニューなどを紹介している。また健康レシピを月～金まで毎日メール配信してくれる。
http://www.e-esse.com/

●クロワッサンのホームページ
マガジンハウスの雑誌「クロワッサン」のサイト。健康、美容、暮らしなどのカテゴリ別にわかりやすく情報がまとめられている。
http://croissant.magazine.co.jp/

● シニア@毎日
毎日新聞社のシニア向け情報サイト。ニュースや生活情報など、これからのシニアライフのための情報が満載。毎日新聞の記事「知って得する暮らし百科」をまとめたもの、シニア世代と同じ視線での編集部記者による独自の取材記事など。
http://www.mainichi.co.jp/senior/

● 松下電工ダイナミックライフ
元気高齢者のために新しいライフスタイルを提案し、応援するサイト。
http://wwwt.mew.co.jp/wellness/club/dynamic/

● シニアライフ
中高年シニア世代がよりアクティブに、活発に、セカンドライフを送るためのコミュニティサイト。旅日記の投稿や川柳・エッセイ、デジカメでとった写真の投稿コーナーなど。
http://www.senior-life.ne.jp/

●ロハス・メディカル
http://www.lohasmedia.co.jp/

*****
メーカー系のサイトは、
内容としては、最大公約数・共通項を書くものですから、あまり違いはありません。
責任があれば、いい加減なことは言えなくなるわけです。
違いは、プレゼンテーションの仕方です。

個人クリニックから発信している情報と、上記で紹介したサイトを比較すると、
「個人で撮影したビデオ｣と「テレビ局が作ったテレビ番組」の違いくらい、大きな違いがあります。
特に、マンガを入れたり、動画を組み込んだり、イラストの工夫があったり、
これは個人の趣味の範囲ではうまく行かないことが多いようです。

しかし一方で、お金をかけているということは、資金の出所があるわけで、
そちらの影響がどのくらいあるのかも、注意したいところです。

最近では、大企業並みのきれいなサイトを作ることもできないわけではないのですが、
作りこんでしまうと、あとが大変です。
気軽に更新できなくなってしまいます。
作りこんで、かつ、最新状態を保持するには、Web業者さんに頼めばいいのですが、
伝言ゲームのようになってしまい、
私の意図が伝わらないこともあります。結局、諦めたりします。
新橋駅前という場所柄か、
クリニックではWebデザイン関係やIT関係の方の相談も多いのですが、
Web管理の人たちがうつになってしまうくらい注文は多く、複雑で、わがままのようで、
そうした人たちの苦難もよく分かるだけに、
自分でできることなら、それですませようと思ってしまいます。

個人的にできることは、そうした「作品」について、さらに解説することでしょうか。
「NHKスペシャル」を個人で作るのは難しいけれど、
その作品について紹介し、感想を加えることで、理解が一層深まる、
そのような助けはできるのかもしれません。

*****
その後の追記2008-5-8

健康サラダ
http://www.k-salad.com/w/

■摂食障害支援グループの連絡先　

　★ミモザ　　電話０４５・７８７・４３２９（火-土の１０-１７時）

　　　　　　　ホームページ（http://www17.ocn.ne.jp/~mimoza/indexn.html）

　★のびの会　電話０４５・７８７・０８８９

　　　　　　（相談は月・水の１１-１５時。患者家族のためのミーティングや勉強会も定期的に開催）

　■各地の主な摂食障害自助グループ　

　★ＮＡＢＡ（東京都世田谷区）

　　　　　　　　　　　http://www8.plala.or.jp/NABA/

　★かなりあしょっぷ（滋賀、京都、大阪で活動）

　　　　　　　　　　　http://www.osk.3web.ne.jp/~irabuti/canary/　

　★ママラボ（大阪府高槻市。摂食障害を持つママ同士のグループ）

　　　　　　　　　　　http://blog.goo.ne.jp/kimuki211

　◆　LD関係書籍リストは以下のサイト。
全国ＬＤ親の会作成 http://www.normanet.ne.jp/~zenkokld/books.html

LD STATION 作成 http://www.amy.hi-ho.ne.jp/yamaokash/ldbook00.htm

日本LD学会の出版物 http://wwwsoc.nii.ac.jp/jald/doc/doc-j/j10.html

Learning Disabilities Association of America (LDA) 作成 [洋書]
http://www.ldanatl.org/store/

*****
2008-6-6 追記

2012-08-13 04:51

2009-5-21　最近の記事

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2012-08-13 04:51
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2012-08-13 04:50
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2012-08-13 04:49
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統合失調症生活指導における薬剤と作業負荷量の調整についてモデルと方針-2009-5-24改訂

設問　統合失調症デイケアにおける薬剤と作業負荷量の調整についてモデルと方針を示せ

1.前提として、次のような統合失調症の病態を仮定する。それ以外の病態もあると思うので、それはまた別とする。

患者はもともと中脳辺縁系のドーパミン系システムに異常があり、幼少の頃から、ドーパミン放出量が過少であり、その結果、ドーパミンレセプターのアップレギュレーションが起こり、ドーパミンに対する過敏性を呈する。

そのような子供は孤独を好み、過剰な刺激から身を守り、静かに暮らしたいと志向する。
思春期まではそれでいいが、思春期になり、異性探索行動を始めると、突然ドーパミン過剰になる。
レセプターが増えていることもあり、smapg-time-delay-modelでいう、12.の経路が過剰に反応することになる。
自意識からよりも先に、自動機械からの反応が届くので、させられ体験、幻聴などを主とする、自我障害を経験することになる。
D2遮断剤により治療を開始すれば、増えていたレセプターはフタをされ、取りあえずは、ドーパミン系の量の調整ができて、症状は消えて正常に復する。

しかしこのときも個人の傾向として、依然として基底としてはドーパミンが不足の傾向にあるので、それを補償するためにレセプターのアップレギュレーションが生じる。
つまり、もともとレセプターが多かったものを、一部マスクしたら、レセプターがもっと増えてしまったということになる。
これはこれで一種の平衡状態と考えられるのであるが、
ここでまたさらに恋愛体験や新しい環境や友情などがあったとき、
つまり金、欲、メンツ、健康などの問題があったとき、
ドーパミンは容易に増加し、ここでまた華々しい陽性症状を呈することになる。

このように説明してくると、D2ブロッカーの使用は、レセプターを一時的に遮断して有効ではあるけれども、
長期的に見れば、レセプターをどんどん増加させる結果になっている。
だんだん薬が増えてしまういというのはこうした事情である。

増えた分のレセプターをふさぐために薬剤をさらに増量することが必要になる。
もともとレセプターがたとえば10あったところに薬をいれて3つのレセプターをマスクすれば、
有効レセプターは7になる。
生体は「これではいつものわたしではない、落ち着かない、
ドーパミンが不足だ、レセプターを10にして感度を上げたい」と思うので、
レセプターを新しく3つ増やす。
すると合計13となり、そのうち3個は薬剤でマスクされていて、有効なレセプターは10となる。
しかしこの状態では再びライフ・イベントがあって、ドパミンが急増したときには、
陽性症状が出てしまう。そのときは薬剤を増量して、生きている10のレセプターのうち3つをマスクして、7つにする。
一応状態の悪い時を脱すると、生体は有効7のレセプターでは不足と思うので、
新しく3つ追加して10に増やす。
この時点で合計16、有効10、マスク6である。
これでも、何かあったら過敏になっている。
コンブライアンス不良で薬をやめてしまったら、マスクしていた分の6が有効になるので、
16のレセプターが大きな刺激にさらされ、さらに華々しい陽性症状を呈する。
するとまた薬をいれて、マスクされるレセプターは増えて、全体レセプター量は増える。
以下同じ。

さてこの場合の対策は、実は、症状を抑えることではなくて、
レセプターを減らすことである。
もともと10であったレセプターを7に減らすことができれば、薬剤でマスクしなくてもよくなる。
レセプター7つでは、この人は活動が少ないので、ドーパミンの量とレセプターの量がマッチしないのだが、
ここでレセプター10に増やしてしまわないで、
レセプターは7で、ドーパミンを増やす生活を定着させればいい。
これが根本治療になるはずだ。

それには薬剤とタイミングを合わせて、デイケアまたは生活指導での負荷量を調整する必要がある。
薬剤でレセプターコントロール、
活動負荷でドーパミン量をコントロールする。

薬剤でレセプターをマスクして有効レセプターを減らすのではなく、
ドーパミンをふやした状態を継続して、
ダウンレギュレーションにより、
全体のレセプターを減らす。
そのためには
(1)過剰にレセプターをマスクしないこと。
(2)適度なドーパミン放出を維持する事。
しかしこれは刺激が大きすぎれば再発再燃につながるので細心の注意が必要である。

*****
繰り返しになるが説明する。

D2ブロッカーを使っている限り、レセプターは増える。
レセプターを減らす方法は、ドーパミンを少し多めにしてレゼプターのダウンレギュレーションを起こすことである。
つまり、薬剤を減量して、アクティブなレセプターを増やしておいて、
そこに日常活動により放出されたドーパミンがやや多めに出るようにして、
ダウンレギュレーションを狙う。

ドーパミンが多すぎれば陽性症状になってしまう、したがってそうならない範囲で調整する。
イメージとしては、薬を減らして、いまふさがっているレセプターの一個だけを薬の覆いをはがしてもらい、
その状態で活動を工夫し、ドパミンを増やし、覆いをはがした分の一個のドーパミンレセプターを消滅させる。
これを繰り返し、レセプター全量を減らす。

これを無防備に配慮なく行なうと、
薬を減らして、ドーパミン刺激を多くしているわけで、当然再発の危機がある。
しかし薬剤の適量を見定めた上で、
段階的に薬剤を減らし、ドーパミン負荷量を次第にあげ、
次第に全レセプターを減少させ、
ドーパミン対する過敏性がなくなったら、完治である。

薬剤調整と連動した生活指導は、このような理屈で行うのがひとつの方向である。

*****
要約すると、薬剤を減少させ、ドーパミンレセプターを1個だけ裸にし、
生活コントロールすることによりドーパミンを少しだけ増やし、
レセプター1個分のダウンレギュレーションを実現する。

これを繰り返し、ドーパミンレセプターを正常量まで戻す。

その途中で、幻覚妄想再燃の危険があるので慎重に行う。

2012-08-13 04:49
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2012-08-13 04:48
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2012-08-13 04:48
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最近のsmapg(スマップ・ジー)理論

最近いくつかまとめたので
参考に
smapgはスマップ・ジーと読んで、
Stress Management Power Group　の略です。わたしたちのことです。

最近発表したものとしては

　『こころの科学』　ネット社会とこころの悩みとＤＡＭ理論今　　忠　2009
　
　英文　My Original Theory-1 DAM　Theory in English　(Depressive-Anankastic-Manic Cells Theory :Conprehensive 　　biological theory for manic depressive disorder ,mood disorder and premorbid character traits) 　　　　　　　　　　　　　　http://shinagawasn.blog.so-net.ne.jp/2011-10-18-1

　『うつ病治療ハンドブック-診療のコツ』　共著　大野裕編　「統合失調症とうつ」今忠・原田誠一　2011
　英文　My Original Theory-2: Pathological Hypothesis of Schizophrenia:
　First/Second World Model, Time-delay　Hypothesis,Temporal profiles of Neurons

　　http://shinagawasn.blog.so-net.ne.jp/2011-12-24-6

……続き……

2012-08-13 04:47
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Bach-Busoni: "Ich ruf' zu dir, Herr Jesu Christ" BWV 639 (Perahia)

http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=JemZ44zUNRs#!

2012-05-12 23:40
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精神科専門医師募集

精神科専門医師募集

1.外来診察業務

2.品川勤務

3.休日、年俸相談

4.性別不問、年齢35歳から40歳くらいまで

5.精神保健指定医、精神神経学会認定医、必須

6.必要なものは情熱、コミュニケーション能力が高いこと

7.良い人生にしましょう

2011-09-05 20:36
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年齢と試験

たとえば

小学4年生とか5年生で素晴らしく利発な子がいる。これはこれで完成していると思う。

またたとえば、18歳の時、利発な子がいる。これも完成している。医学部に入ったりしている。

たとえば、22歳くらいで利発な子もいて、国家公務員試験とか司法試験とか挑んでいる。

試験というからには、これから教育して、教育しがいのある人を選ぶという場合が多い。

年をとってからの試験は、資質ではなく、身につけたものの結果という側面が強くなる。

小学4年生でどれだけ利発かということは、もちろん、経験が少ない分だけ、DNAを測定していることになるのだが、

あまりに早いと、環境に大きく影響されてしまう。

知的に豊かな環境に育てば知的になるのは当然なので、環境の分を差し引いて評価したい。

あまりに年をとってからだと、社会経済環境や性格の影響が強く出る。

塾の教師などが年をとってから試験に挑めば大抵の試験はできるだろうと思う。

個人的には小学4年生のオール5の子どもが一番好きだ。

これが人間の「一階部分の」完成形だ。

そのうえにうまく「性的成熟」が重なって「二階部分」ができればよい。

なかなか難しい様子であるが。

2011-05-08 21:13
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山内名誉教授の左右脳のお話

司会.
脳には右脳と左脳があって、世間では右脳を活性化しないさいとか、
いろいろと言われているようですが、
一体なぜ似たようなものが二つあるんでしょう。

山内名誉教授.
腎臓や肺などは二つあって、しかもまったく同じ働きをしています。
ひとつが不具合になっても生きて行けるので大変好都合です。

脳は左右で少し違うようです。
事実、脳血管障害などで片方が不具合になった時は、時間をかけてリハビリをすれば、
だんだん片方が機能を肩代わりするようになります。
それは大変だとしても、子供の頃に、てんかんや脳の病気があって優位半球の手術をした場合など、
劣位半球が肩代わりして発達することが分かっています。

さて、左右がどのように違うかということですが、
実は、脳血管障害や脳腫瘍で、
左右同じ部位が傷害されたときに、症状がかなり違うことが分かっています。

生まれつきの右利きの人はたいてい左脳が優位半球なのですが、
その場合、左脳の運動野に異常が起こると、右側の手足に運動麻痺が起こります。
逆に右脳の運動野が傷害されると、左の腕や足が麻痺します。
そこまではいいのですが、

劣位半球の梗塞で、つまり、その人は、左手足が動かせないのですが、
動かせない事を認めません。
ですから、リハビリに納得してくれません。
Anosognosia(疾病否認)といいます。左半側空間無視を伴うことがあります。
不思議なことですが、そんなあたりに左右半球の違いがあります。

ここでさらに疾病否認について説明しましょう。

疾病否認はbody schemaについて考えるにあたっても重要な事例であり、
幻肢とともにメルロ＝ポンティの「知覚の現象学」で扱われています。

身体図式と実存メルロ＝ポンティの身体論竹内幸哉　など

以下は「脳のなかの幽霊」からの引用です。

脳卒中で入院しているドッズ夫人は自分が入院していることなどの状況に関してはよくわかっているのに、
自分が左手を動かせないことをけっして認めようとしない、というところの記述です。

「手はどうですか？　のばしてみてください。うごかせますか？」
ドッズ夫人は私の質問にややむっとしているようだった。「もちろん動きますよ」
「右手を使えますか？」
「ええ」
「左手はどうですか？」
「ええ、左手も使えます」
「両手とも同じくらいしっかりしていますか？」
「ええ、両手とも同じようにしっかりしてます」

さらに、ラマチャンドランはドッズ夫人が言っていることと視覚情報とが矛盾していることを指摘したらどう対処するかを調べます。(前にも書きましたように、疾病否認は半側空間無視を伴うことが多いので、ふだんは患者さんはその視覚情報自体を無視しています。そこで医師が無視している視覚情報に注意を向けるように患者さんを誘導したら何が起こるか、というわけです。)
「ドッズさん、右手で私の鼻をさわれますか？」
彼女は何の支障もなくそうした。
「左手で私の鼻をさわれますか？」
彼女の手は麻痺したままからだの前におかれていた。
「ええ、もちろんさわっていますよ」
「実際にさわっているのが自分で見えますか？」
「ええ見えます。先生の顔から１インチと離れていません」

ドッズ夫人は視覚情報よりも、自分の左手は動くという信念を重視し、その矛盾を作話によって対処しています。
私はもう一つだけ聞いてみることにした。「ドッズさん、手をたたけますか？」
彼女はあきらめたように辛抱強く答えた。「もちろんたたけます」
「たたいてもらえますか？」
ドッズ夫人は私の顔をちらっと見て、右手で手をたたく動作をした。体のまんなかあたりで想像の手とたたきあっているようなしぐさだった。
「いま手をたたいていますか？」
「ええ、たたいています」

このシーンからこの章の題名「片手が鳴る音」が付けられています。白隠の公案の「隻手の音声」です。

この記述のほかにも、「今日は肩が痛いので左手を動かせない」という言い方で対処する例、麻痺している左手を自分の手と認めず、死体の腕がベッドの中に入っていると主張する患者さんの例などの記述があります。

この症例で重要なのは、視覚情報を凌駕するほどに、自分の腕は指令通りちゃんと動いている、という信念が強いということです。そしておそらくそれは、麻痺した腕に運動指令を出したにも関わらず、それが正しく実行されたというふうに内部でモニターしている機構が感受したことに基づいているのでしょう。視覚って他のモダリティよりもものすごい強烈なものだと一般的には考えられているわけですが、それがひっくり返るところに驚きがあります。(引用終り)

もっと有名な話では、
ブローカ野とウェルニッケ野の話があります。

ある患者さんは、人の言葉を聞いて理解できるのに、
「タン」としか言えなくなりました。
死後に解剖して見ると、現在運動性言語野=ブローカ野と呼ばれている部分に
梗塞が発生していることが分かりました。

もうひとつは、ウェルニッケ野と呼ばれていて、
感覚性言語野と言われています。
論理的に対称的に考えれば、
言葉は言えるけれども、言葉を聞いて理解はできない、音はよく聞こえる、
となるはずですが、
実際は、単語を発音できますが、意味がはっきりしなくなりますし、
字を書くことはできますが、意味を伝えることは難しくなるようです。
ですから、純粋に感覚性言語野というべきでもなくて、
何か総合した言語理解の機能があるようです。

これらの、ブローカ野やウェルニッケ野は優位半球だけにあるのです。
劣位半球の同じ部分が脳梗塞を起こしても、このような言語症状は
現れません。

脳外科の手術をするときに、優位半球のブローカ野やウェルニッケ野に
手術の影響が及んでしまうと、
後遺症として言語の傷害が残りますから、
かなり注意するわけです。
そこで、優位半球の見分け方がいろいろとあります。
左利きと言っても、優位半球は左である人も多いのです。
ですから、本当の優位半球はどちらで、ブローカ野とウェルニッケ野はどちらにあるかを
推定するわけです。

右利きの人で数%、
左利きの人で30～50%程度が
右半球に言語野をもつと言われています。
左利きの人は右半球が優位のことが多いように思われますが、、
多くても半分でしかありません。
総合的には90%以上の人では言語野は左半球にあるということになります。

つまり、言語の中心と運動の中心が
右利きの人はほぼ一致していて、左脳にあります。
一方、左利きの人は、運動の中心は右脳にあるわけですが、
言語の中心は左脳にある人が50～70％、
言語の中心も右脳にある人が30～50％というわけです。
左利きの人の50～70パーセントの人は
運動の中心と言語の中心が左右に別れていることになります。

ということは、その人たちは、言語活動と運動とをつなぐのに、
右と左を密接につなぐ必要があります。

どちらか片方の脳に集まっていれば、
場所が近いので、連絡はし易いわけです。

左右の脳をつなぐのが脳梁というものですが、
どちらかと言えば、女性の方が脳梁は発達していて、
左右の脳の連絡がいい傾向にあると
言われています。
個人差は大きいでしょうが。
もともと男性脳の方が大きく、
脳梁の絶対値には男女の差がないので、
あまり意味はないのではないかと言われてもいます。

脳は感覚/直感/イメージ、左脳は論理/分析/計算などと
大雑把に言われることがありますが、
そんな考えは頭が単純すぎるので、
どこか血管が詰まっているのでしょう。

感覚/直感/イメージは最も高度な部分では論理/分析/計算と見分けがつきません。

直感と論理が一致するというのが、頭がいいということです。統合された働きです。
これがズレているのが、頭が悪いということです。
私は直感は鋭いのよという場合、物事を論理的に考えられないような頭の悪さだと公言していることになります。

司会．
では左右半球があることの意義は、
二つの腎臓とはまた違ったことになりそうですね。

山内名誉教授.
そうです。わたしは優位半球に、自動機械=世界モデル1が存在し、
劣位半球に自意識=世界モデル2が存在すると、
大きく割り切って考えたらどうかと思います。

司会.
それはあんまりでは。

山内名誉教授.
DSMでの、統合失調症やうつ病についての大胆不敵な「割り切り」
から考えて、グローバル・スタンダードだと思うがなあ。

司会.
でも、それだと、言語と運動の分担はどうなりますか？

山内名誉教授.
運動は自動世界モデルに直結している。
猫でもラットでもそうだ。

たとえば、自転車にはじめて乗ったとき、とても集中して、
体のあちこちを調整する。だんだん慣れてくる。
ピアノを習い始めたとき、はじめはすごく意識的で、
そのうち指が自然に動くようになる。

これは、最初は自意識と自動機械と小脳が連動して動いている。
次第に自動機械と小脳が連動して、
自意識は別の事を考えていてもいいようになって来る。
ジャズピアニストは、今夜の密会の事を考えて楽しい気分になりながら、
悲しい別れの曲を弾くことだってできるわけだ。

司会.
そうですね。それは分かり易い。
でも、では、猫の劣位半球は何をしているのでしょうか。

山内名誉教授.
そうだね、自意識の萌芽のようなものがあるのだろう。

言語は最初から最後まで自意識と自動意識が共同して動いている。

場合によっては、意識せずにセリフが出て来ることがあるが、
それは役者とか職業的な場合が多いでしょう。

自意識からも自動機械からもイメージは湧いて来るが、
それを最終的に表出できるのは、自動機械側のイメージであることが多い。

司会.
なるほど、そうですね。
最終的な身体というか筋肉に直結しているのは優位半球の側だと。

山内名誉教授.
右手左手なら別々に動かせるが、
言葉を話す場合に、
優位半球と劣位半球の信号が別々だった場合、
やはり優位半球の側の信号をアウトプットすると思う。

司会．
口角の右と左で、笑いつつ、怒るということがあるでしょうかね。

山内名誉教授.
そうね、そんなことができれば、名優でしょう。

右利きで、左脳優位の人(右利きの大多数)は、左脳に自動機械があるはずですね。
左利きで右脳優位の人(左利きの多分半分以下)は、右脳に自動機械がはずです。
なぜなら、世界をコントロールするには、利き腕のほうが有利だからですね。

さて、そうだとして、感覚刺激は、少なくとも、優位半球、劣位半球、小脳に入力されていて、しかもそれぞれ、利き腕、反利き腕、両方に出力されているのだから、
それぞれに世界モデルができるはずで、世界モデル1.と世界モデル2.と小脳世界モデルと名づけておきましょう。

小脳世界モデルは、伊藤先生が問題にしたものですね。

世界モデルは、この「現実世界」のあり方をいわば「逆にした像」であるわけです。
たとえば、石をどの程度の力でどの方向に投げたら、あの鳥にぶつけて、
焼き鳥が食べられるかと考えます。
ついでにホッピーも欲しいですが、それは無理ですね。

つまり、世界の進行を予測するわけです。その予測が精密であればあるほど、
世界を生き伸びる率が高くなります。

予測の結果を確認するのは外部からの刺激を確認することによりますから、
感覚のモードと運動のモードで、現実世界を切り取って、
逆向きの姿を形成しているわけです。

無題20080518.PNG

世界モデルにとっては、S:刺激が入力で、R:反応が出力ですが、
外部世界にとっては、逆になっていて、
ここでいう、世界モデルからの出力R:反応が入力で、
S:刺激がぎゃくに現実世界の出力であるわけです。
その意味で、まさに世界モデルは外部世界を写し取っているわけです。

このときの現実世界とは、獲物になる鳥がある速度で飛んでいるという現実です。
それ以外の観察には興味がわかないかも知れませんし、そもそも人間はすべては感覚できないのです。
たとえば、歳をとってくると、耳の感覚が鈍くなってきて、限られた帯域の周波数しか聞こえなくなります。
非常に悲しい事ですが、そのような現実があります。

その限定の範囲内で、世界モデルを時々刻々と形成するわけです。
何のためかと言えば、未来の予測を精密にするためです。

司会．
なるほどよく分かります。まるで自分が書いているみたいです。

山内名誉教授.
さて考えてみれば、三つの世界モデルに入力される刺激はどれも同じです。
出すから、24時間一緒にいる八百屋さんのご夫婦みたいに、世界観は限りなく一致するはずです。
違う事を観察していないのですから。
運動出力は最終的に自動機械または小脳の役割ですが、
入力系については、どれも公平に、情報を共有しているはずです。

小脳世界モデルは、自動機械モデルの縮小版のようなもので、実際の運動機能遂行には大きな役割を果たしますが、
自意識と自動機械のずれ、つまり、自意識の病理については、あまり影響を与えないようです。
むしろ、自動機械からの出力を能率よく遂行する子分みたいなものでしょう。

さて、世界モデル1．と世界モデル2．は同じ入力に対して、ほぼ同じ判断をして出力します。
なぜなら、外界の反応という正解がいつでもあるわけですから、その正解にいつでも沿うように、
世界モデルを修正するからです。
脳に異常がなければ、世界モデル1.と世界モデル2.は限りなく一致するはずです。
入力が同じに決まっていますし、出力が違ったら、修正するようになっているのですから。

ここで考えて見ると、修正のためには、まず比較、訂正、検証のプロセスが必要であることが分かります。

比較は、世界モデル1.と2.の比較ではありません。それが意識的にできていれば、病気にもならず、
良い適応を示すことでしょう。世界モデル1.と2.のずれはなくなるだろうと考えられます。1.と2.のずれが病気をひきおこします。

世界モデル1.と現実世界の比較、これは直接にできます。
世界モデル2．と現実世界の比較は、2.からの反応と1．からの反応を比較する事によって可能になります。
世界モデル2.は直接外部世界からのフィードバックを受けていないのです。
その意味で、世界モデル1．よりも厳密でない、自由である、幅が許される、プロセスの厳密さが要求されない、飛躍を許される。そうした特性があるでしよう。

もちろん、世界モデル2．からの反応を世界モデル1に入力して、そのことで世界モデル1.に外界をテストしてもらうことはできます。それがうまく行けば、世界モデル1.もそのモデルを取りいれるでしよう。

そんな具合で、世界モデル1.と世界モデル2.とは、ほとんどおなじ事を体験しながら、出力の仕方が異なるために、多少のズレが発生します。
もちろん、多少は世界モデル2．の方が空想的であり、多様なシミュレーションを展開することになります。

司会.
さて、そのように見て来ると、
優位脳=自動機械=利き腕運動機能=外部世界のより精密な世界モデル
劣位脳=自意識=多様なシミュレーションに適したモデル
としていいようですね、

(利き腕側)運動の中枢と言語の中枢とが一致している場合はと、左右で別れている場合がありますが？

山内名誉教授.
それは言語の運動野とか言語の感覚野というだけのものだろう。
現実に似たようにものが二つあり、
理論の要請としても二つあると言うのなら、対応させたいと思うのが素朴な直感じゃないか。

司会．
いずれ実験で、というわけですね。

山内教授．
さてそこでやっとこの図を見ていただきたい。

簡単版


つまり、感覚入力があったときに、世界モデル1.=自動機械と世界モデル2.=自意識は、
それぞれに出力をします。
そしてそれは今までの人生の総和だから、あまり大きくずれることはないはずでしょう。
ズレがあったとしても実用的には問題のないズレであるはずです。病気以外は。
ただ、その結果が｢判定部位に｣到着するときの、早い遅いがあるはずです。
実際に早い遅いというより、どのように調整するかということなのですが。
それは身体の各所からの感覚刺激が、実際には時間差があるはずなのに、
同時の時間体験として感じられることがヒントになります。
そのような時間調整があるのだと思います。

そしてここで自我の能動感が発生します。
自我の能動感は本質的に重要で、
これが失われることの違和感に深く悩みます。

しかし患者さんは自分の内部で起こっている事を
ラマチャンドランのような天才的な洞察で語ることが出来るわけではありません。
誰にとっても、見慣れない風景なのです。
たとえば、海外に出掛けて、思いもかけないすばらしい光景に出会い、それを
手紙に書くとか電話するとかして、
どんな言葉がふさわしいものか、困ったことはありませんか？
体験を伝える共有のダイレクトな言葉はないのです。
多くはたとえ話になります。
それがさせられ体験や幻聴です。

判定部分に、自意識側の信号が一瞬早く入り、
その後で自動機械からの信号が入ったときには、当然、
能動感が生じます。
それが体験の普通の構造です。
そのように調整されているのです。

自意識側の反応があまりにも早く到着したときには、
「わたしには未来が次々に分かる」「予知能力がある」「私にはずべてが見える」などと言い始めることもあります。
これは時間調整部分にすこし不具合があるのです。

次に、自意識からの信号と自動機械からの信号がほぼ同時であった場合、
能動感は薄れ、自生思考に似た感覚となります。
そのような言葉で呼んでいます。

さらに自意識からのアウトプットの到着が遅れて、
自動機械からの信号の方が早く到着するようになると、
させられ体験になります。

これらのプロセスは移行するものであり連続するものです。
時間調整部分は細かく調整しているはずです。

これが自我障害と言われるもので、統合失調症の初期によく見られることが分かっています。
しかし、これが統合失調症の病理の本質とは思えません。
なぜあのような崩壊性の病理が発展するのか不明です。
また、最近の軽症化についても不明です。
軽症化した場合には、崩壊性の病理を呈しません。
その場合に何病と呼ぶべきなのか、問題があります。
統合失調症の軽症型、プロセス頓挫型というべきなのか、
別のことなのか、あるいは薬剤が効いているのか。

一言すれば、時代と共に変化しつつある、
軽症化の部分については、
病理の根本とは関係のない、
反応性の部分であり、
ここから見えて来るのは、現代という社会の一面であろうと思います。

その意味では、精神病理学は社会病理学の一方法となるわけです。
しかし時代によって変わらない、統合失調症の崩壊性病理の本質、
それ何であるか、まだ分からないのが現状です。

目で見て分かる変化があるわけでもないし、
血液検査をしても変化が出ませんので、
方法論として別の革新が必要なのだろうと思います。

2010-10-31 18:00
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過去の不幸を現在嘆いて現在を不幸にする

過去の不幸を現在嘆いて現在を不幸にする　のではなく　隣人愛：新橋心療内科－日録－SMAPG－Panalion：So-net blog

2009-06-21 18:59
共通テーマ：健康

ネット社会とこころの悩みとＤＡＭ理論

「こころの科学」2009年3月号掲載分です

ネット社会についての話は分かりやすいと思いますが、

自己愛性格の話と

うつ病の一般論についての部分はわかりにくいと思います

ちょっと詰め込みすぎたと思いますが

気分としては「解凍しつつ」読んでいただけたらと思います。

やや解きほぐしたものは

http://shinbashi-ssn.blog.so-net.ne.jp/2008-05-11-1

ここにあります

*****

ネット社会とこころの悩みとＤＡＭ理論

　現代日本に生きる我々にとって、インターネットや携帯は心理的環境の重要な一部であり、こころの悩みの原因のひとつとなっている。実証的な記述ではないのが残念ではあるが、以下に要点を記したい。

Ⅰ　ネット社会の特質

　ネットや携帯が社会不安を拡大していると議論され、ネットと携帯は現代的「悪のゆりかご」の印象がある。特質を次のように抽出できる。

Ａ　匿名性

　匿名だから卑劣なことを書くのだと思われているが、実は匿名性はすでに見かけ上のものである。自分のことを書かれた個人にとっては、誰が書いたのかを知ることは心理的ショックの直後でもあり億劫であるが、気持ちを立て直して「プロバイダ責任制限法」により削除を請求し、情報開示を求めればよい。ネット上に請求の書式があり費用はかからない。

　発信側について言えば、現実のその人からは考えられないくらいの過激な言葉を書いていて驚かされる場合もある。以前は自動車を運転するときに突然普段の人格からは考えられないような攻撃性を見せる人がいて話題になったこともあるが、ネット上でも、現実人格とネット人格に段差があるのではないかと思わせられる例もある。受信側について言えば、韓国での事件のように自分について書かれた言葉に絶望して、命を絶つ場合もある。ネット被害から自分を守る方法を学び、周囲は心理的支えになりたいものだと思う。

Ｂ　孤独

　鳴らない携帯は孤独を突きつける。そばに話せる人がいないから携帯に閉じこもり、書いてはいけないことを書いてしまうものだ。一般にメールやネットでは表現が極端で断定的になる傾向があり、ときに過剰に他罰的となり他人を傷つける。また逆に他人からの言葉が配慮のないものに思えて深く傷つくことがある。内容が少しきついかもしれないと思うメールを発信する場合には一晩くらい待ってみた方がよい。家族や友人とのリアルな交流の中で相談するのがよい。

Ｃ　ひきこもり

　不登校の生徒がたいてい時間を割いているものは、ゲーム、ネット、携帯である。これには次の二つのタイプがあり対処が異なる。

１．もともと対人関係の不全があり、学校に行きにくくなり、ネット社会に慰めを見いだした場合。このときは親が携帯とコンピュータを取り上げるとますます追い込んでしまうといわれる。

2．もともと対人不全はなく、ゲームにはまり込んで不登校になった場合。これはゲームとコンピュータを親が管理することで解決することがある。

　ひきこもりはパニック障害や被害妄想の結果であることもあるが、強迫性傾向と結びついていることもある。現実世界の複雑さに反してコンピュータの世界は合理的で予測可能で単純である側面があり、ひきこもっていれば不確実な現実から自分を守ることができる。その中では空想的万能感や呪術的思考が保存される。

Ｄ　陰湿ないじめ・性的暴力的情報・犯罪への入り口・仲間

　たとえば違法薬物の入手方法が分かるし使用マニュアルも手に入る。援助交際への入り口にもなる。ネットは犯罪へのハードルを低くしている。いじめの温床にもなっている。現実の生活では知り合うことのできないような、珍しいタイプの人と知り合うことができる。

Ｅ　子どもの養育に関する悪影響とゲーム依存・ネット依存

　小児科医の指摘によれば、まずテレビやビデオに育児をさせていることが問題である。これでは感情応答性がうまく育たない。小学生頃からはゲームに熱中することになり、これには親も手を焼いている。典型的には夜更かし・朝寝坊、朝食抜き、遅刻、忘れもの、保健室登校、不登校になる。そして本格的に一日中ロールプレイイング・オンラインゲームに向かう。このタイプのゲームは終わりもなく続き、チャットの要素も入っているので完全な孤独でもない。時々は主催者側のイベントが入り退屈しない。他の参加者と共同の行動をとることがあり、そこにはオンラインゲームなりの人間関係ができる。これは現実の人間関係よりも薄く一面的なもので人間関係の練習にはならないと言われるが、一方で現実の人間関係で行き詰まった人にはすこしほっとできる場所であるとも言われる。

　ネット中毒やゲーム中毒さらにはゲーム脳といわれることもある。ゲームに熱中しているときの脳の働きを調べると、脳のきわめて一部分しか使っていないようである。映像処理部分だけが活発になっていて、前頭葉の人間らしい思考は停止していることが分かる。ゲームに時間をとられるので、共感性や社会性を発達させる機会が失われる。

　小さな子どもの場合に、ゲームをしている間、親がそばで一緒に画面を見て、親自身が感情応答をして見せること、また子どもが画面に反応したらそれに対して親が感情反応するというようにすれば多少はゲームの害を改善し、共感性を養うことができるかもしれない。

Ｆ　リアルとバーチャルの区別

　事件の関係者についてリアル（本物）とバーチャル（仮想）の区別がはっきりしていないとする議論がある。ゲームの世界に慣れてしまい、現実を歪めて把握しているのではないかとする。そのことを正確に診断するのは精神病理学の領域になるがマスコミではしばしばいわれることである。

　しかし発達途中の子どもの場合には現実と仮想の適切な混同は健康な現象であり、アンパンマンになりきって遊んでいるのもよく見られる光景である。大人になっても、両者の区別を適切な場面で適切にできていればそれで良いわけで、場面によってはほどよく人格退行して、区別を曖昧にして安らぐことも大切なことである。犯罪に関係して取り調べを受けるときは拘禁反応を起こして両者の区別ができなくなる場合がある。

Ｇ　極端さ

　農村非匿名集団から都市匿名集団に移り、さらにネット社会になって人々の欲望も表現も一段と激しくなった。度胸を試すようなことになりやすく、一部は犯罪や自殺と関係する。

Ｈ　垂直的ヒエラルキーとネット的水平

　人間の集団構成の原理は原始的には垂直的ヒエラルキー型である。一方、ネット社会は原則的に水平的平等の原理である。このずれから生じる違和感はヒステリックな言葉や非常識な行動、さらには思考の極端さや単純さにつながる。ヒエラルキー的な軍隊において中枢部が核攻撃を受けて破壊された場合の組織と情報の保護のために開発されたネットの歴史を見れば、ネット社会とヒエラルキー社会との原理の違いが必要だったことが分かる。しかし原理が違うので不都合も生じる。検索会社の提供する検索システムはヒエラルキー的で資金力のある者の優位を保障しており、水平的ではないのが興味深い。一般人の良い意見にはたどり着けないのが現状である。

Ｉ　同質性

　たとえば将棋では、情報を手に入れやすくなっているので誰でも勉強できる。しかしみんな同じことを勉強してきたので強さも作戦も弱点も同じ。情報ハイウェイを降りた場所からが難しいといわれる。同質性集団特有の集団心理にとらわれやすい。

Ⅱ　ネット社会と自己愛

　ネット社会では性格の中に自己愛成分を多く含んだ人が増える印象があるとの報告が数多くある。まず自己愛の特徴から見ていこう。

Ａ　自己愛性格の特徴とネット社会が性格の自己愛成分を増やす理由

　すぐに感情を荒げてとげとげしい言葉を投げつけ、自分の衝動や欲求や不安を抑制することができず、相手が傷ついても構わず平気で強引にわがままを押し通す。相手を傷つけることが快感でもあるようす。教育と訓練が欠如した未熟で幼稚な性格。このような自己愛性格の特徴は「傲慢、賞賛欲求、共感不全」かつ「臆病」とまとめられる。中島敦「山月記」でよく表現されている。「少年は大人ではなく大きな少年になった」「僕は僕のすべて」「自分王国の自分様」などと言われる。社会的には無力であるが、そのことを自分の欠点と認識しない。「お互い様」が消えてしまい、「相手の立場に立ってみる」ことが少なくなった。自己愛的な他人に接するとき、自分も自己愛的にならないと傷つけられるだけだから、社会には自己愛成分が増えていく。電車の客席のマナーなどを想像すれば分かりやすいが、自己愛的な態度は周囲の人をも自己愛的にしてしまう。傲慢さの背景に臆病が透けて見えることも指摘されていて、自分の利益を守るためには臆病な人ほど過度に攻撃的にならざるを得ないのだろう。

　ネット・携帯社会だけではなく、少子化、第三次産業へのシフト、大量消費社会、情報化社会などが複合して現代人の心理変化の原因になっていると思われるが、ネット社会に関していえば、現実社会に比較して「簡単・確実・迅速・非共感的」であることが特徴である。現実社会は不確定で、他人の事情に左右され、複雑で遅く、自分の予測した反応が返ってこないし、我慢が必要である。ネット社会のほうが居心地がいいと感じる人がいても無理はない。

ネット社会に慣れた人は「待たない、確実を求める、我慢ができない、何かあれば他罰的、自己中心的で共感しない」という態度になる。これが自己愛性格を培養する。これは大量消費社会の消費者の態度でもある。対人関係の原型が匿名の客と店員になっていて、他人には傲慢で共感不全であると映ることになってしまう。母と子、店員と客、コンピュータとユーザーの関係で生きていることが、自己愛性格を培養していると考えられる。都市化して匿名性が高まったが、個人情報保護が原則のネット社会ではさらに一歩進んで匿名社会であり、匿名の一時的人間関係が増えれば自己中心的な言動が増えることになる。現実社会では入れ替わりが激しい匿名的なワンルームマンションの管理で自己中心性が問題になっていることも参考になる。

Ｂ　幼児的自己愛が保存される理由

自己愛の中の空想的全能感は幼年期に少子化核家族化の中で養われ、母親という培養器の中で肥大する。そのあと学校集団で自分を相対化して見つめることで、自分の位置を確認し、客観的な自分と主観的な自分を一致させる。傲慢ではなく、社会的に容認される程度のプライドになり、ひそかな自尊心になる。酒の席などで意外な自尊心を打ち明けられて驚くこともある。

　しかし最近では母親という培養器からネットという培養器に直接移植されてしまい、自己愛が幼児的なまま修正を受けずに保存されてしまうようである。ネット社会は母親に代わって自己愛を培養し続ける。学校や会社ではほどほどに周囲に合わせて溶け込んでいるのだが、たとえば心が傷つけられる場面などで自我機能が退行すると、肥大した自己愛が前景に立ち現れる。現在は学校が自己愛保存的な場所となっていて、一方会社はグローバル化もあり保護的な場所ではなく利益を要求される場所となっており、学校と会社の間には段差がある印象である。学校を出て就職すると段差に気付き、不適応が現れる場合もある。

Ｃ　自己愛性人格障害

自己愛の問題が極端になると自己愛性人格障害となる。アメリカの研究・統計用診断基準であるＤＳＭ- Ⅳ- ＴＲでの自己愛性人格障害の項目が代表的であるが、最近ではこれを細分化する試みもあり、代表的なものは次の自己愛性人格障害のサブタイプである。

１．無自覚型　oblivious narcissism

他者の反応に無頓着。高慢で攻撃的。注目の中心であろうとする。送信者であるが受信者ではない。ＤＳＭ- Ⅳ- ＴＲの自己愛性人格障害の診断基準はこのグループとほぼ一致する。

２．過剰警戒型 hypervigilant narcissism

他者の反応にひどく敏感。抑制、恥ずかしがり、目立つのを避ける、注目の中心になることを避ける。他者の話に軽蔑や批判の証拠を注意深く探す。容易に傷つけられる感情を持つ。恥と屈辱の感情を起こしやすい。

これらを寒さと痛さの間で妥協点を見つけるハリネズミの比喩でいうと、１．針が長いので他人を傷つけて騒いで回る。他人の痛みが分からない。従っていつも寒い。２．他人を刺すことはないが他人の針を過剰に痛がる。従っていつも寒い。こうしてみるとネット社会は１．のタイプにぴったりだということが分かる。２．のタイプはつらいので彼らはネットに長居はしないが、何を言われているのか気になるので継続的に警戒して、結局傷つく。無自覚型が一人いればそのまわりに過剰警戒型が何人かいて、困ったなと思い息を潜めている。さらにその外側に、ネットなんかただのネットじゃないかという人たちがいる。

Ｄ　幼児的自己愛成分が成熟しない理由

幼児的自己愛成分が成長して次の段階に進まないのにも理由がある。幼児的自己愛成分は本来、発達の途中で社会的に肯定されるアイデンティティへと進展して解消される。そのときに社会の側が用意している主要な価値観がアイデンティティのガイドラインになる。現代日本ではかつての主要な価値観の場所に自分らしい自分やオンリーワンの自分になるという「自己実現」がある。自分のアイデンティティは本当の自分になることといわれて、その先に進めない。価値観の多様化の中では主要な価値観の消失も当然だともいえるが、アイデンティティ獲得が難しいことも確かである。

Ⅲ　ネット社会のうつ病と病前性格とＤＡＭ理論

　以下ではこれまで提案されているうつ病の類型と病前性格についてＤＡＭ理論としてまとめ、現代では各種病前性格の未熟・自己愛型が増え、それを基盤としたうつ病が増えていることを述べる。

　うつ病について筆者は以前から神経細胞の反応特性の分類からＤＡＭ理論を考えてきた。原田誠一先生は講演の中で、うつ病の病前性格について、笠原嘉先生が「熱中性、几帳面、陰性感情の持続、対他配慮」とまとめていることを紹介した（笠原嘉：うつ病の病前性格について．笠原嘉編「躁うつ病の精神病理1」弘文堂，東京，1976 ; 1―29。笠原嘉『軽症うつ病― 「ゆううつ」の精神病理』講談社現代新書、一九九六年）。この講演に触発されたのであるが、前三者がＤＡＭ理論とよく一致するので「熱中性、几帳面、陰性感情の持続」と「対他配慮」の二つに分けて考察の糸口とすれば合理的である。前者は生物学的な指標であり、後者は社会的習慣の問題である。

Ａ　対他配慮の現代的変質

昔は利他的対他配慮であったものが、いまは自己防衛的利己的他者配慮と見える。他者との関係の仕方そのものに変化が生じていると思われる。利他的対他配慮は報われない可能性を含み、特に相手が自己愛的である場合に大きく傷ついてしまう危険がある。現代ではそのような利他的対他配慮ではなく、自分が傷つかないように、他者との距離をとっておくという防衛的な意味での他者配慮に変化している。簡単に言えば他者中心から自己中心に変化しているのだが、発達から言えば、自己中心のままで成長が停止して他者中心に至らないといえる。これを未熟・自己愛型の増加と表現できる。

ハリネズミの比喩で言えば、昔は針に刺されて痛くてもいいから、他人を温めたかったし温まりたかった。現在は寒くてもいいので、自分が傷つきたくないし、相手を傷つけたくない。昔は温かい方が大事、現在は針の痛みを避ける方が大事という印象である。一九六八年の連続射殺事件は他人のとげが痛いと悲鳴をあげた事件で、二〇〇八年の秋葉原事件は寒すぎると悲鳴をあげた事件と対比できる。

　対他配慮は社会的成分であるから、社会のあり方と教育の結果であり可変的である。対他配慮が報われなくてエネルギーを使い果たし、結果としてうつになることは過去に多かった。それは社会の支配的な価値観として、対他配慮が主な徳目であり、エネルギーを注入すべき対象であったからである。部下を思いやる責任感の強い上司で３０代以降に発症するのがメランコリー親和型うつ病であった。しかし最近は対他配慮の故に疲れ切るということは多くはない。むしろ、他人からの配慮がないから自分はうつになったと怒りと恐怖を伴いつつ２０代が語っていて、向きが逆になっている。

Ｂ　熱中性、几帳面さ、陰性気分の持続は生物学的指標である:ＤＡＭ細胞

一つの神経細胞に対する慢性持続的ストレスを想定して反復刺激を考えてみよう。キンドリング（てんかん）や履歴現象（統合失調症）のように、次第に反応が速く大きくなるタイプの細胞がある。これは躁状態と関係しているのでＭ細胞（Manic:躁的）とする。熱中性、高揚性、精力性と関連している。

　次に、反復刺激に対して常に一定の反応を返す場合がある。これは強迫性傾向と関係があり、Ａ細胞（Anancastic :強迫症的）と名付ける。几帳面の成分である。

反復刺激に対して急速に反応が減弱するタイプの細胞があり、うつに関係するので、Ｄ細胞（Depressive :うつ的）と名付ける。陰性気分の持続と弱力性に関係している。人間の脳の神経細胞は大半がこのタイプであると考えられる。

Ｃ　うつの発生メカニズム:ＤＡＭ理論

　持続反復性ストレスに対してＭ細胞が次第に大きな反応を返している時期が躁状態であり、Ｍ細胞がダウンして機能停止するとＤ細胞の特性が反映されてうつ状態になる。しばらく時間が経てばＭ細胞は活動を開始して躁状態になる。これを反復するのが躁うつ病の特徴である。うつ病だけが存在することはなく、微細であってもその直前にはＭ細胞活動亢進期としての躁病期があると考える。Ａ細胞の強迫性は躁うつ病の各時期で前景に出たり背景に退いたりしつつ見え隠れする。Ｍ細胞機能停止しても、Ａ細胞成分が大きければうつ病よりは強迫成分が前景に現れることになる。M細胞がサーカディアンリズムと関係していると考えればM成分の不在により不眠と日内変動を説明できる。

Ｄ　病前性格の説明

　Ｍ、Ａ、Ｄの三種の細胞特性がどのくらいの量、脳のどの部分に分布しているかが病前性格の一部を説明する。三種は相互に移行型があり連続している。

１．Ｍ細胞成分が多い脳は熱中性が強く双極性・循環性の性質を帯びる。ＢＰ（Bipolar mood disorder:双極性気分障害）ⅠやⅡがこのタイプになる。ＢＰⅠは躁状態＋うつ状態、ＢＰⅡは軽躁状態＋うつ状態である。病前性格が循環気質で躁うつ病になったという場合、このタイプである。未熟型うつ病は未熟かつ自己愛的循環気質の若年発症タイプで人格障害と区別しにくい。また逃避型抑うつはこの類型に近い。

　社会全体が軽躁状態であるとき、ＢＰⅡの軽躁状態は隠蔽されてしまう。明治時代から高度経済成長期に至るまで、ＢＰⅡの場合に診断はむしろ単極性うつ病とされた。戦争に向かう熱狂や会社組織への献身は軽躁状態だったのだろう。適応のよい状態とは実は軽躁状態であることもよくある。

２．Ｍ細胞成分よりもＡ細胞成分が多いものは几帳面で強迫性成分が強くなる。メランコリー親和型うつ病の病前性格としてのメランコリータイプはこの類型である。反復刺激によりＡ細胞が反応している間は強迫性傾向を呈し、その後疲れきって、機能停止する。そのときにはＭ細胞も疲労して休止していることが多いので、うつ状態になる。Ｍ細胞が早く回復すると躁うつ混合状態になる場合もある。退却神経症はこの類型に近い。

　非定型うつ病の遅発・非慢性タイプはメランコリー型に近く、若年発症・慢性型は病前性格の描写がまだ不十分である。職場がメランコリー親和化して自己愛型未熟型性格に発生するとされるのがBeard 型うつ病である。

３．Ｍ細胞成分とＡ細胞成分が相対的に少ないものは弱力性格になり、熱中性も几帳面も強くない。現代的弱力性格の人たちは、表面的には自分について自信をなくしているのだが、その内面には誇大的自我を持ち続けていることも多く、ときにそれが露出することが観察される。つまり、一方的な弱気ではなく自己愛成分を強く保持していることが多い。これは弱力性と未熟な自己愛の結合となる。これがうつ病となるときは弱力性格型うつ病の未熟・自己愛型と呼べばいいと思うが、DSMのⅠ軸の症状としてはディスチミア（長期に続く軽度の抑うつ傾向）に近くなり、現代的各種うつ病のなかではディスチミア親和型うつ病に近くなる。

４．Ｍ細胞成分とＡ細胞成分が多いものは執着気質で熱中性も几帳面も強い。両者の機能停止と回復の時間的プロフィールによって、躁、うつ、躁うつ混合状態、さらにそれと強迫性傾向の混合が見られる。20歳くらいで発病すると人格障害と見分けにくい。

Ｅ　現代的病前性格は共通に未熟・自己愛型のままで発達が止まったタイプになっている

　以上の１－４のどのタイプにも中間移行型がある。そしていずれの場合も（ａ）昔風の対他配慮は失われていて、自己防衛的利己的対他配慮が働き、言い方を替えれば自己中心から他者中心に移行しないままでとどまっている。（ｂ）個人の中でも自己愛成分が保存され、社会全体としても自己愛成分が保存されている。（ｃ）全体に完成型とならず未熟型にとどまり、発症すると人格の問題と紛らわしい事態になる。

　性格は未熟・自己愛型から次第に成熟・対他配慮型に移行すると考えられ、大人になる頃にはＭ、Ａ細胞が過剰刺激に対して活動停止するようになっているので、従来は成熟・対他配慮型性格となった大人に成熟・対他配慮型うつ病が発生していた。子どものうつ病については議論があるが、子どもは睡眠が多くストレス課題が少ないことから、また神経細胞の回復が早いことからＭ細胞の活動停止は起こりにくい。従って常に活動的でうつ病にはなりにくく、ある程度成熟した年代になってはじめて過剰のストレスにさらされ神経細胞の回復が遅くなりうつ病に至る。睡眠障害がうつ病と密接な関係があるのは細胞修復と関係しているからである。

　しかし現代では生活年齢が20歳くらいになるとＭ、Ａ細胞の活動停止がみられるようになり、一方で性格面は未熟・自己愛型のままでとどまる。ここで現代的なうつ病像が成立し、症状は未熟・自己愛的な性格傾向に彩られる。うつ病が全般的に若年化、軽症化、神経症化、適応障害化、難治化していることも理解できる。

Ｆ　自己愛とうつ病

以前から自己愛とうつ病については密接な関わりが指摘されてきたが、現代的な自己愛では現代的なうつが見られる。「傲慢、賞賛欲求、共感不全」の自己愛型の人が世間を生きていたら、傲慢なので人に嫌われ、期待した賞賛が得られず自分自身は幻滅する。結果として人間不信になる。対人関係で傷つくのでうつにもなりやすく、その場合は従来のタイプとは異なるうつ病になるといわれていて、新しいうつ病のタイプがいくつか提案されている。

その中の一つのタイプにディスチミア親和型うつ病がある。ディスチミア親和型と名付けられているものの、ディスチミアが病前性格や病気の基盤であるとは言われていないので注意を要する。これは若者に多く、うつそのものは軽症であるが治りにくい。他罰的で逃避的、仕事よりもプライベートが大事。集団との一体化は希薄で、学校時代には不適応はなかったが、会社には不適応という例が多い。やる気が出ないと言い、自分を生かせる職場を希望する。役割に固執せず、むしろ自己実現を価値の中心においている。ディスチミア親和型うつ病の病前性格として、未熟・自己愛型弱力性格を考えれば上記の諸特徴を説明できる。また学校時代に不適応がないのは、現代の学校が自己愛保護的な場所になっているからである。

Ｇ　併存症と治療

　併存症（comorbidity）については、躁うつ病については脳の非局在性の病変であり、不安性障害と統合失調症は局在性の病変と考えることができる。Ｍ、Ａ細胞の活動亢進と停止が特定の部位で起これば不安性障害や統合失調症との併存になる。不安性障害に関係する局在部位を含んでＭ細胞の活動亢進と休止が関与すれば一種の過敏性が形成されて躁状態の代わりにパニック病像が形成され、その後にはうつ状態が見られる。パニック障害自体が相性に現れて、消える。Ａ細胞が関与すれば全般性不安障害（GAD:Generalized Anxiety Disorder）に近くなる。統合失調症の場合には局在病変への関わりを考えれば再発に関する履歴現象が特徴であり、これにＭ、Ａ細胞系が関与している。さらに統合失調症自体が慢性的持続的ストレスとなるため非局在性のＭ細胞休止に至るので、ポスト・サイコーティック・デプレッションと呼ばれる精神病極期後のうつ状態となる。個別の病型では非定型うつ病で社交恐怖との併存が多いと指摘されている。なお、パーキンソン病で観察されるアパシーはうつ病と異なり「うつを伴わないアパシー」といわれている。行動・認知・情動の動機付けの低下がアパシーであり、興味低下や喜び低下は起こるが憂うつは起こらないと議論されている。以前はドーパミン系とリンクしたうつ状態と考えられていたが、診断学の進歩と考えることができる。

　面接ではDSMのⅠ軸、Ⅱ軸に注意するとともに、以上述べたように、性格の中の熱中性、強迫性、弱力性、対他配慮、自己愛成分、全般的未熟性の６項目について留意すれば診断の助けになる。最近では40代で急に仕事ができなくなったなど認知能力低下や性格変化が起こり、職場や家庭で困難がある例があり、うつ病を疑うとしても、早期に起こる脳器質的変化の可能性を鑑別すべきである。そのとき認知機能と性格の観察が役立つ。

　治療はＭ細胞とＡ細胞が回復するまで時間をかけて待つこと、自殺を防ぐこと、再発を防ぐためにメカニズムを教育することである。抗うつ剤のＳＳＲＩは長期のダウンレギュレーションによりセロトニンレセプターを減少させることでＭ、Ａ細胞の一部の活動亢進を抑制する効果がある。またＳＳＲＩは不安性障害に関係する局在部位でＭ、Ａ細胞の活動亢進を抑制することにより不安を抑制できる。

Ⅳ　ネットリテラシー教育

　薬物療法、精神療法は省略するが、これらと並んで大切なのがネットリテラシー教育である。これはインターネットや携帯の独特の仕組みと読み書きのマナーを心得ることで、学校でも家庭でも教育を心がけたい。

　発信側として大切なのは、声も表情もなくても誤解が生じないか慎重になることである。言い過ぎは後悔のもとである。誤解する方が悪い場合もあるが、誤解されないように充分注意する責任もある。

　受信者としては情報の極端さとまじめ度を見分けたい。世の中全体の見取図が自分の内側にあれば、情報の極端さを評価できる。それは真偽とも好悪とも関係のないもので、世界の全体の中ではどのくらい極端かという点である。あわせてどのくらいまじめなのか余裕があるのかを見分ける。オウム事件で学んだように、極端でかつまじめだったら、注意して扱う方がよい。情報が断片的であることはネットの短所である。知識や判断の総合的な見取図を形成するためには読書と友人が大切である。

2009-05-22 13:24
共通テーマ：健康

種々の新型うつ病

我々の考えとしては、
http://shinbashi-ssn.blog.so-net.ne.jp/2008-05-11-1
であるが、
その理論を元にして、以下のものを区別して提示できればいいはず。

うつ病やうつ状態を問題にするとき、ジャーナリスティックなものは除外するとして、
以下のような各種のものがある。
どれも日本ローカルなもので、
先進国に共通というものでさえない。
東南アジア文化圏に特有でもない。
積極的に文化依存症候群として項目をたてる方法もあるが、
特にインターナショナルな診療をしている人以外には、
何が特有で何が特有でないか、判然としないはずだ。
そして何かいうためにはエビデンスが必要である。
エビデンスなしで、まあまあ許容されているのがこの分野の特徴でもある。
多くは現代うつ病の病理の特徴を語ることで、
現代日本社会の特徴を語るという方法である。

たとえば会社という組織の変貌を語る。
かつて土居が甘えの構造で、日本語の構造を、その他の言語と比較して、
その延長で、日本人の病理として抽出したのは、
地域的な差異・文化的な差異であるが、
以下の諸家は日本国内での時間的な変化をおもに問題にしているようだ。
だから価値があるという側面もあり、
ならば、何がその価値なのかということになる。
そしてその分を引き算すれば、
時代によらないうつの主成分が分かるはずである。

我々の考えでは、
時代によらないうつの主成分は、
神経細胞の持続的反応に対する反応特性に着目したMAD理論で説明でき、
笠原のいう対他配慮、協調性の軸については、
MADと別立てで、時代と地域に規定され反応している成分であると考えている。
そしてこの変化がかなり劇的であり、諸家の注目を惹き、
論文が量産されていると思われる。

0.メランコリー親和型、執着気質、循環気質のうつ病
1.ディスチミア親和型うつ病
2.未熟型うつ病
3.現代型うつ病
4.職場結合性うつ病、Beard 型うつ病
5.逃避型抑うつ
6.退却神経症
7.双極スペクトラム論
8.非定型うつ病
9.反応性抑うつ
10.心因反応
11.適応障害
12.PTSD

……続き……

2009-04-05 22:48
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2009-03-19 10:55
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有効な多剤併用療法に関して

単剤治療と多剤併用療法には長所短所がある

各薬剤の効果を評価するには単剤治療がよい。

薬剤のプロフィールがおおむね分かってきたら、
多剤併用療法も意味がある

たとえば、ターゲットがドーパミン遮断（D）、セロトニン増加（S）、ノルアドレナリン増加（N）、などの場合。副作用をE1,E2,E3などとすると

薬剤X=dD+sS+nN+aE1+bE2+cE3となり
薬剤Y,Zなどについても同様になる
そこで併用した場合に、
Effect=xX+yY+zZ
であり、これはxyzを調整すれば最適解が得られるはずである。
つまりおおむねをいえば、DSNについては有効血中濃度を確保し、
E1,E2,E3に関しては、閾値を超えないようにすれば、
副作用は起こらずに、十分な効果を期待できる。

現状ではうつ病の場合、SDNなど他系統の関与が確実であり、
単剤で処方するにはターゲットを一つと限定するか、
あるいは、Dual Effectの薬を使うかということになるが、
dual effectの薬を使うならば厳密に単剤とは言えないもので、
むしろ、二剤を独立して量を調整した方が自由な調整ができる。

最近では、最初にDSのデュアル、次にSNのデュアル、今後はDNのデュアルなど、製剤の開発が進んでいる。

すごく単純にいうと
薬剤1はセロトニン効果1/2+便秘1/2+眠気1/2
薬剤2はセロトニン効果1/2+ノルアドレナリン効果1+下痢1/2+胃もたれ1/2
とした場合、
薬剤1でセロトニン効果1を得るためには便秘1、眠気1になってしまい、
我慢してくださいということになってしまう。
薬剤2でセロトニン効果1とすればノルアドレナリン効果は2となってしまい過剰であるし、
下痢をして胃もたれが出るということになる。

ところが
薬剤1+2とした場合は、
セロトニン効果は1、ノルアドレナリン効果は1，
便秘と下痢で消しあい、
眠気、胃もたれは1/2だけで症状とならない。
こうなれば、効果だけは確実で、
副作用は抑えることができる。

*****
また別の考えで、
時間に関しての多剤併用がある

それぞれの薬剤で血中濃度のプロフィールが異なる。
ゆっくり上がってゆっくり下がるもの
急に上がって急に下がるもの
別の物質があればそれに反応して上下するもの

それぞれの特性を利用して、一日がほぼ一定になるようにする
あるいはさらに高等な戦術として
一日のうちで一回だけ必要治療濃度を超えて、あとは下回る、
そのような時間計画をすることもできる。

また時間によって
不安の強いはずの時間には不安を抑える成分を
眠る前には多少眠気が亢進する成分をと考えることもできる。

それも上述と同じような連立方程式の最適解の問題であって
さして難しくはない。

*****
血糖値をコントロールする薬でも、
強さと時間の関係を考えて、
多剤を併用したりする。

血圧の薬の場合は、
時間プロフィールに加えて作用機序の違いによる選択がなされる
たとえば腎臓を保護するとか、早朝血圧をコントロールしやすいとか。